Ein Vorschlag, der im November letzten Jahres in der englischsprachigen Medizinfachzeitschrift The Lancet erschien, erregt - mit einiger Verspätung - nun auch in Deutschland Aufsehen. Das ist kein Wunder, denn immerhin lautete die provokante Frage der aus dem Royal Liverpool Universitätskrankenhaus stammenden Autoren des "Internationalen Forums für Transplantationsethik": Sollen Organe von Wachkoma-Patienten für die Organtransplantation benutzt werden?"
Wenn auch als Frage formuliert, die Antwort der Autoren steht von vornherein fest. Von "offenkundigem Nutzen" sei es, die Patientengruppe der Komapatienten für Transplantationen "freizugeben". Gegenargumente werden von den Autoren zwar erwähnt, aber im gleichen Atemzug wieder vom Tisch gewischt.
Um es gleich zu Beginn zu betonen, dieses Forum ist nicht, wie der Name vermuten läßt, eine legitimierte Organisation europäischer Transplanteure. Eine Nachfrage bei der Deutschen Stiftung für Organtransplantationen ergab sogar, daß dieses Forum dort gänzlich unbekannt sei und man sich eindeutig vom Inhalt des Papieres distanziere. Dennoch geht es in diesem Papier nicht um die Meinungen irgendwelcher unbedeutender Außenseiter, denen man keine Beachtung schenken müßte.1 Nur wer den Trend im Establishmentdenken vertritt, wird überhaupt in The Lancet veröffentlichen können; die Publikation garantiert dann allerdings eine weltweite Zirkulation und Diskussion in relevanten Wissenschaftskreisen.
Dem Diskussionspapier liegt die Annahme zugrunde, daß es möglich sei, für Patienten im Wachkoma eindeutige Prognosen abzugeben. Nach einer bestimmten Zeit (die derzeitige Diskussion schwankt in etwa zwischen 3 und 12 Monaten) sei ein "Aufwachen" der Patienten aus dem Koma nicht mehr möglich. Tatsächlich aber zeichnet sich erst nach Ablauf einer sehr behandlungsintensiven Therapie, die viele Wochen, Monate und sogar Jahre betragen kann, ab, ob ein Patient tatsächlich keine Aussicht auf Besserung hat. Ein großer Teil der Patienten (ca. ein Viertel) kann unter einer entsprechenden Behandlung sogar wieder ins Berufsleben eingegliedert und ein weiteres Drittel nach oft erheblichen Verbesserungen in der Familie weiterbetreut werden.
Auch die von den Autoren für das Wachkoma gewählte Bezeichnung "Persistent Vegetative State" (PVS; auf deutsch: anhaltender vegetativer Zustand) ist so bezeichnend wie falsch, suggeriert er doch eine hoffnungslose Situation, in der sich der Patient fern jeglichen Menschseins in einem nur noch vom autonomen Nervensystem bestimmten Lebenszustand befindet, der dem der Pflanzenwelt (daher der Begriff vegetativ) ähnelt. Der Begriff "PVS" wird von Selbsthilfegruppen und zahlreichen Komaexperten konsequent abgelehnt, denn zum einen verbietet sich die Anwendung solcher Wortschöpfungen auf Menschen und andererseits sind solche Aussagen schlicht falsch.
Experten in der Behandlung von Komapatienten widerlegen diese Lüge von dem "pflanzenähnlichen bewußtseinslosen Zustand" ihrer Schützlinge. Zwar sei das Koma rein medizinisch definiert als "komplette Nichtansprechbarkeit" oder "Reaktionslosigkeit" z.B. auf Schmerzreize. Doch dieser Zustand bestehe eigentlich nur im allertiefsten Koma an der Schwelle zum Tode, bei dem Punktwert 3 auf der "Glasgow-Koma-Skala". Alle anderen Punktwerte beruhen hingegen auf mehr oder weniger erkennbaren Reaktionen und Eigentätigkeiten und deuten damit auf eine Auflösung des Komas und auf die Wiederentfaltung der Lebenstätigkeit hin. "Wir wissen heute", so der Komaexperte Zieger, "daß, solange ein Mensch lebt, er durch Wahrnehmungen und Bewegungen mit seiner Umwelt verbunden ist. Ein Mensch im Koma hat eine konkrete Lebensgeschichte, einen eigenen Namen, eine einzigartige Persönlichkeit. Ein bewußtloser Mensch verfügt über Sensibilität und Empfindsamkeit, er hat elementare Wahrnehmungen... Auch im Koma bewahrt jeder Mensch Ausdrucksmittel seiner Individualität."
Mit der Akzeptanz dieser Individualität und des "Menschseins" des Komapatienten setzt jeder erfolgreiche "Behandlungsdialog" zwischen Arzt und Komapatient an.2 Ein "Steckenbleiben im Wachkoma" ist somit laut Zieger und anderen kein unabänderlicher Defektzustand, sondern das Ergebnis vorenthaltener menschlicher Kommunikation und Förderung, ein Produkt ungenügender sozialer Verhältnisse und Achtung vor dem Kranken.
Daß Komapatienten sich bei einer entsprechenden Behandlung noch nach vielen Monaten oder gar Jahren aus ihrem Zustand herausarbeiten können, ist natürlich auch den Autoren des "Forums für Transplantationsethik" bekannt. Doch in bemerkenswerter Kaltschnäuzigkeit halten sie dagegen, daß es sich dabei um Ausnahmefälle handele, die, so wörtlich "nicht die Regel sein sollten". Und weiter: "Die Angst vor einer Fehldiagnose sollte nicht als Gegenargument herhalten, das Leben des Patienten zu beenden."
Es sind Probleme ganz anderer Art, welche die Autoren bewegen. Erstens sei eine Organentnahme gemeinhin nur bei hirntoten Patienten erlaubt - eine Diagnose, die beim Komapatienten natürlich nicht vorliegt. Zweitens würde vielerorts juristisch zwischen einem (erlaubten) "passiven Sterbenlassen" und einem (verbotenen) aktiven Herbeiführen des Todes unterschieden. Eine Organentnahme, die den Tod des Komapatienten zur Folge hätte, wäre somit ungesetzlich.
Ließe man aber Komapatienten "passiv" durch Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen wie der künstlichen Nahrungs- und Wasserzufuhr sterben, so sei dies beispielsweise in England und in den USA zwar schon heute unter Umständen legal, doch könne man mit den Organen nicht mehr viel anfangen. Wenn Herz- und Lungenfunktionen nach ca. 10-12 Tagen aufgrund der Mangelversorgung versagten, befänden sich die Organe des Körpers nicht mehr in einem optimalen Verpflanzungszustand; eine hohe Mißerfolgsrate von Transplantationen solchermaßen geschädigter Organe sei vorprogrammiert.
Die vorgeschlagene "Lösung" dieses "Dilemmas" läßt selbst abgebrühte Zeitgenossen schaudern. Zitat:
"Würde die legale Todesdefinition dahingehend geändert, daß sie den umfassenden, irreversiblen Verlust der höheren Hirnfunktionen beinhaltete, dann wäre es möglich, dem Patienten durch eine tödliche Injektion das Leben zu nehmen (oder, korrekter, seine Herztätigkeit zu beenden, da der Patient als bereits tot definiert wurde) und dann die Organe für die Transplantation zu entnehmen... Eine andere Herangehensweise bestünde darin, Komapatienten nicht für tot zu erklären, sondern sie von den normalen legalen Tötungsverboten in einer Weise auszunehmen, wie das auch für die anencephal Geborenen überlegt wird.
Argumente für einen dieser Schritte wären humanitär, um die nutzlose Verwendung von Ressourcen zur Lebenserhaltung eines Individuums ohne Hoffnung auf Genesung zu vermeiden und für die Transplantation geeignete Organe verfügbar zu machen."
Es ist wichtig zu erkennen, daß wir hier es hier mit einem offen ausgesprochenen Paradigmawechsel in der Euthanasiediskussion zu tun haben. Wenn Todesdefinitionen je nach Belieben verändert, wenn ganze Patientengruppen je nach Bedarf aus dem allgemeinen Tötungsverbot herausgenommen werden, so befinden wir uns auf einer Diskussionsebene, die sich von den Anfängen der Euthanasiedebatte mit ihren Parolen wie "Recht auf Sterben", "Mitleidstötungen" etc. (im angeblichen Interesse des Patienten) maßgeblich unterscheidet. Doch umgekehrt bot und bietet das vorherrschende Unverständnis über die Gefährlichkeit dieser "Anfänge" und die Notwendigkeit eines absoluten Tötungsverbotes zugleich die Brutstätte für das Entstehen solch wahnsinniger Vorschläge.
Die "moralische" Begründung für das "Erlaubtsein" solcher Handlungen ist denn auch rein pragmatischer Natur:
"Von einem moralischen Standpunkt ist die kritische Entscheidung, Leben zu beenden oder nicht. Wir erkennen zwar, daß es zwischen dem Töten einer Person und deren Sterbenlassen intuitive psychologische Unterscheidungen gibt, wir glauben dennoch, daß - obgleich die Mittel, durch die der Tod herbeigeführt wird, rechtliche Implikationen haben - es keine klare moralische Unterscheidung gibt zwischen Sterbenlassen durch Behandlungsentzug und einer aktiveren Lebensbeendigung beispielsweise durch Injektion einer tödlichen Substanz. Das Ergebnis ist das gleiche."
Dieses Argument entbehrt zwar nicht einer gewissen Logik, es wird aber von den Autoren ausschließlich dazu benutzt, das Erlaubtsein von Tötungen zu untermauern und auszuweiten. Auch der Club of Life hat immer wieder auf die Tatsache hingewiesen, daß die bewußte, verantwortete Anordnung zum Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen beim Nichtsterbenden durch den Arzt moralisch und in seiner Konsequenz der persönlichen Verabreichung einer letalen Injektion gleichkommt.3 Im Gegensatz zu den Autoren des Lancet-Papiers geschah dies jedoch in der Absicht, der auch hierzulande gängigen Verniedlichung des Tatbestandes "passiver" Behandlungsabbruch (bei Nichtsterbenden) mit Todesfolge entgegenzuwirken und ihn entgegen aller Schönrederei als das bloßzustellen, was er wirklich ist.4
Doch zurück zu dem Diskussionspapier. Die Verfasser diskutieren dort nicht nur die Modalitäten der Tötung bei denjenigen Wachkomapatienten, die als potentielle Organspender in Frage kommen. Ganz generell werden für eine ganze Reihe pragmatischer "Argumente" für den Behandlungsabbruch und das "wie" bei "aussichtslosen" Fällen vorgestellt, wobei dem Kostenargument eine entscheidende Rolle zukommt:
"Für einen Behandlungsentzug spricht das lange Mitleiden der Angehörigen der Patienten und der Pflegekräfte, die sich um den Patienten kümmern... und der große Aufwand an Fachkenntnis, Bemühungen und Geld, das für die Pflege solcher Patienten aufgewendet wird. Die jährlichen Gesamtkosten für die Lebenserhaltung von PVS-Patienten in den USA wird auf 1 bis 7 Mrd. Dollar geschätzt. Es ist nicht die Verantwortung der Ärzte, Leben um jeden Preis zu erhalten... Unter solchen Umständen könnte die Sorgepflicht eines Arztes aufhören und sich statt dessen auf die Interessen der Angehörigen und der Gesellschaft verlagern. Es ist moralisch (und jetzt in Großbritannien auch rechtlich) akzeptabel, den Tod eines Patienten durch Behandlungsentzug zu beschleunigen."
Das Kostenargument ist nicht neu; man kann es sogar unschwer als Triebfeder der ganzen Tötungsdiskussion ausmachen. Immerhin geraten hierzulande jedes Jahr mindestens 3000 Menschen ins Wachkoma; bei knappen Kassen im Gesundheitswesen wird deshalb auch in Deutschland immer unverhohlener die Frage gestellt, ob sich die Gesellschaft die Therapie von Patienten im Wachkoma noch leisten soll.5
Doch wie soll nach dem Willen der "Transplantationsethiker" weiterverfahren werden, "sobald die Entscheidung zur Beendigung des Lebens eines PVS-Patienten getroffen worden ist"? "Soll zugelassen werden, daß das Leben nach dem Entzug fester und flüssiger Nahrung langsam dahinschwindet, oder soll man sich für eine schnellere Lebensbeendigung einsetzen? Da PVS-Patienten vermutlich empfindungsunfähig sind, ist es unwahrscheinlich, daß sie quälenden Hunger oder Durst empfinden, wenn Nahrung und Flüssigkeiten entzogen werden. Ein solches Leiden wäre ein starkes Argument für eine schnellere Todesart, beispielsweise durch Injektion eines tödlichen Medikaments."
Hier entpuppt sich die Nähe der Autoren zu den Euthanasiegesellschaften wohl am deutlichsten. Diese haben in der Vergangenheit offen betont, daß die Propagierung der Absetzung von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ein guter Weg sei, um als nächsten Schritt die "direkte" Tötung von Patienten durchsetzen zu können. Zitat Helga Kuhse, Präsidentin der "World Federation of Right to Die Societies" (und enge Mitarbeiterin des australischen "Bioethikers" Singer):
"Wenn man die Beendigung jeder Behandlung und Pflege erreichen könnte - besonders die Absetzung von Ernährung und Flüssigkeitszufuhr - , würde man sehen, wie qualvoll es ist, auf diese Weise zu sterben. Dann würde man im besten Interesse der Patienten die tödliche Injektion akzeptieren."6
Auch die Transplantationsethiker des Lancet-Artikels sind Meister des geheuchelten Mitleids: "Wenn man doch annehmen müßte, daß PVS-Patienten empfindungsfähig sind oder Schmerz, Beschwerden oder Leiden verspüren können, ließen sich aus humanitären Gründen geltend machen, daß routinemäßig palliative schmerzlindernde oder psychotrope Medikamente verabreicht werden." Man stelle sich einmal vor, dem buchstäblich zum Tode Verurteilten werden aus "humanen Gründen" Schmerzmittel und Psychopharmaka verabreicht - ein Vorschlag, der übrigens auch an Forderungen in der Abtreibungsdiskussion erinnert. Auch dort wurde schon gefordert, aus "humanen Gründen" das Ungeborene vor der Zerstückelung der Abtreibung zu narkotisieren.
Zum Schluß ihres Aufsatzes stellen die Verfasser "mit Bedauern" fest, daß ihr Vorstoß aus religiösen, kulturellen und anderen "traditionellen Gründen" wahrscheinlich abgelehnt werden wird. Dennoch seien ihre Argumente "zwingend" genug, eine ernsthafte Debatte zu rechtfertigen.
Daß ihre Einschätzung der Erfolgsaussichten eine geschickte Untertreibung ist, wissen die Verfasser nur zu genau. Es ist klar, daß sie diesen Vorstoß nicht gewagt hätten, wenn nicht der Boden für derartige juristische und moralische Dammbrüche schon durch diverse bioethische Forschungsprojekte bereitet wäre.
Die Europäische Kommission finanziert seit 1994 im Rahmen ihres Programmes BIOMED 1 Konferenzen und Meinungsumfragen zu "moralischen Fragen der Behandlung und Pflege von Patienten im PVS," wobei schamlos und "wertneutral" insbesondere auch das "Wann und Wie" der Tötung von Komapatienten verhandelt wird. Spezielle Fragebögen begleiteten dieses Projekt; entworfen vom Kings College im London (dessen Prof. Kennedy nun einer der Autoren des Lancet-Artikels ist) sollten Mehrheitsmeinungen der Ärzteschaft in verschiedenen europäischen Staaten herausgefiltert und durch entsprechende Formulierung wohl auch erst geprägt werden. Denn gefragt wurde nicht etwa nach therapeutischen Bemühungen, die den meisten Patienten mangels geeigneter neurologischer Rehaplätze ohnehin seit Jahren vorenthalten werden, sondern nach dem Grade der Tötungsakzeptanz und Modalitäten der Tötung.
Während in Deutschland vom Bundesgerichtshof 1994 anhand des Falles einer Komapatientin erstmals entschieden wurde, daß ein "passives Töten" durch Behandlungsabbruch auch bei Nichtsterbenden erlaubt sei, und die Bundesärztekammer daraufhin verkündete, ihre Richtlinien entsprechend anpassen zu wollen, wird anderswo bereits vorsichtig die Organentnahme bei Komapatienten thematisiert. Die British Medical Association betont, daß bislang diese Patienten nicht als potentielle Organ- und Gewebespender in Frage gekommen seien. Doch nun wolle man die "früheren Wünsche und Absichten dieser Patienten ganz und gar berücksichtigen..."
Jutta Dinkermann
1. Die Autoren sind Prof. Hoffenberg, Sherbourne House, UK; Prof. Lock, Department of Social Studies in Medicine, McIntyre Medical Sciences Building, Montreal, Kanada; Prof. Tilney, Brigham and Woman's Hospital, Boston, USA; Prof. Casabona, Universidad de Deusto, Bilbao, Spanien; Prof. Daar, Department of Surgery, College of Medicine, Sultan Qaboos Universität, Oman; Prof. Guttmann, Royal Victoria Hospital, Montreal; Prof. Kennedy, Faculty of Law, Kings College, London, UK; Prof. Nundy, Department of Gastrointestal Surgery, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, Indien; Prof. Sells, The International Forum for Transplant Ethics, Renal Transplant Unit, Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, UK.
2. Mit einem Komapatienten kann zwar kein verbaler Dialog stattfinden, doch eine entsprechende Kommunikation über die Sinne ist in Form einer multimodalen Frühstimulation möglich und notwendig. Zuerst wird gezielt nach diskreten Regungen und Antworten des Patienten gefahndet. So kann z.B. das Ansprechen und Streicheln des Therapeuten zunächst durch vegetative Äußerungen und einfache Bewegungen des Patienten beantwortet werden. Durch Wiederholung und Verstärkung entwickeln sich in der Folge differenziertere Antworten und Verhaltensmuster. Jedes erreichte Niveau ist als Meilenstein auf dem Weg des Erwachens aus dem Koma zu verstehen. Dr. Zieger betont, daß Komapatienten sehr wohl "empfindlich spüren, Stimmungen empfinden, sich emotional äußern können und wahrscheinlich sogar sprachliche Äußerungen verstehen. Jedoch können sie nicht adäquat, das heißt schnell genug und ,leistungsgerecht' antworten". Tatsächlich zeigen selbst tief komatöse Patienten Herzfrequenz- und Atemfrequenzvariationen sowie Veränderungen des Hautwiderstandes beim Wahrnehmen der Stimme von Angehörigen. (Ausführliche Informationen zum Thema können bei der Verfasserin über den Verlag angefordert werden).
3. Unsere diesbezüglichen Interventionen erlangten eine besondere Bedeutung vor dem Hintergrund des Vorhabens der Bundesärztekammer, den Abbruch (oder auch die Nichtaufnahme) "lebenserhaltender Maßnahmen" unter bestimmten Voraussetzungen auch bei Nichtsterbenden zu erlauben; insbesondere die Patientengruppen der schwerbehinderten Neugeborenen und die der Wachkomapatienten wurden in einem ersten diesbezüglichen Richtlinienentwurf wörtlich als Zielgruppe angegeben. Bislang sahen die standesrechtlichen Richtlinien dagegen vor, daß bei einem Kranken der Sterbeprozeß eingesetzt haben mußte, bevor lebenserhaltende/lebensverlängernde Maßnahmen abgebrochen werden dürfen.
4. Es ist in diesem Zusammenhang von geradezu klinischem Interesse, daß uns von den Schönrednern dieses Landes, die zwar den "passiven" Behandlungsabbruch mit Todesfolge bei Nichtsterbenden gutheißen, aber sich dennoch selbst als Gegner der "aktiven" Euthanasie bezeichnen, vorgeworfen wird, unsere Argumentation ähnele der der "aktiven" Euthanasiebefürworter. Wir - wie auch diese - beurteilten das Ereignis vom Resultat her, und nicht von den angeblich wesentlicheren moralischen Unterschieden zwischen Sterbenlassen und selber Handanlegen. Immer mehr Aufsätze und Bücher verteidigen inzwischen diese Art moralische Verdrehungen; die Sophisterei hat Hochkonjunktur.
5. So möchte der Medizinrechtler Hans Georg Koch vom Max-Planck-Institut für Strafrecht in Freiburg "das Bewußtsein dafür fördern", daß jeder Bürger sich auf den Fall eines Komas mit Willenserklärungen vorbereitet: "Es gibt Menschen, die der Auffassung sind, daß sie im Dauerkoma nur Kosten verursachen werden..." Der Neurologieprofessor Karl Einhäupl von der Berliner Charité will in einer Studie Kriterien entwickeln, die wenige Wochen nach Beginn des Komas eine Vorhersage erlauben, ob die Betroffenen wieder zu Bewußtsein kommen werden. Diese Studie kann kostenmäßig eine höchst praktische Bedeutung erlangen: wird sie akzeptiert, so würden Krankenkassen für "aussichtslose Fälle" kaum noch Fördermaßnahmen bewilligen; ihnen drohte selbst bei leicht zu kurierenden Komplikationen ein Behandlungsabbruch. Auf das Schärfste wird diese Studie vom Selbsthilfeverband Schädel-Hirn-Patienten in Not" abgelehnt. Der Vorsitzende des Verbandes, Armin Nentwig, schreibt dazu: "Prof. Einhäupl ist dabei, sich einen Namen zu machen als Gegner der Rehabilitationschancen für Schwerstschädelhirnverletzte und Komapatienten." Nentwig beobachtet Einhäupl schon seit langem: bereits 1989 hätte dieser bei einer Sachverständigenanhörung im bayerischen Sozialministerium erklärt, daß zwar jeder hirngeschädigte Patient ein Recht auf angemessene Behandlung und Rehabilitation habe. Jedoch unter Kostengesichtspunkten müsse eine Grenze gezogen werden. (Bundespräsident Herzog hat Einhäupl übrigens Anfang des Jahres in den Wissenschaftsrat berufen. Dort werden Vorgaben zur inhaltlichen und strukturellen Entwicklung der Hochschulen und der Forschung erarbeitet, "die den Erfordernissen des sozialen, kulturellen und wirtschaftlichen Lebens entsprechen".)
6. Es muß an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich betont werden, daß es den Urhebern der Euthanasiekampagne nie um Mitleid mit ihren Opfern ging. Hierzulande ließen Hackethal und Atrott ihre "Patienten" Zyankali einnehmen, was einen sehr schmerzhaften und grausamen Tod nach sich zieht. Gewählt wurde dieses schnell wirkende Gift einzig und allein, um nach erfolgtem Selbsttötungsversuch nicht wegen mangelnder Hilfeleistung bei Selbstmord belangt werden zu können.