Am 15. Januar veranstaltete die Bundesärztekammer (BÄK) in Königswinter ein Symposium, um den geplanten Neuentwurf ihrer "Richtlinie zur ärztlichen Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung" zu beraten. Ursprünglich sollte dieser Entwurf schon im letzten Sommer auf dem Ärztetag in Eisenach verabschiedet werden. Doch nicht zuletzt aufgrund der vom Club of Life in Gang gesetzten Debatte regte sich Widerspruch unter den Delegierten, und die BÄK sah sich daraufhin genötigt, den Entwurf neu zu überdenken. Mehr noch: erstmals in ihrer Geschichte stellte sie eine Richtlinie zur öffentlichen Diskussion.
Die in Königswinter mit Spannung erwartete Rede des Vorsitzenden des Ausschusses für medizinisch-juristische Grundsatzfragen der BÄK, Prof. Beleites (und als solcher verantwortlich für den Entwurf) war enttäuschend. Zwar war er ausgesprochen vorsichtig in seinen Formulierungen und gab auch unumwunden zu, "daß der Entwurf nicht in allen Passagen gelungen" sei, wie verschiedene Zuschriften deutlich gezeigt hätten. Doch war das, was er als seine persönlichen Verbesserungsvorschläge präsentierte, im Kern eher rhetorischer denn inhaltlicher Natur.
Die Details der Konferenzdebatte selbst sollen hier nicht weiter erörtert werden, da sie nur in Ansätzen interessante Ansätze brachte. Es genügt zu berichten, daß die sogenannten "Experten" aus den Bereichen Politik, Medizin, Theologie und Recht, die im Rahmen einer Podiumsdiskussion zu Wort kamen, bestenfalls laue, akademische und abstrakte Positionen vertraten - mit der einzigen Ausnahme von Herrn Ullmer als Repräsentant der Selbsthilfegruppe Schädel-Hirn-Patienten in Not, der diese Experten und das Auditorium immer wieder auf den Boden der Realitäten zurückbrachte. Als Ehemann einer komakranken Frau, die er seit Jahren pflegt, hatte er allen Grund, mit deutlichen Worten auf die besondere Lage dieser Patientengruppe und deren Bedrohung durch die BÄK-Richtlinie hinzuweisen. Ihn störte insbesondere dieses "versteckte, scheinheilige Drumherumreden." Wenn man nicht wolle, daß diese Menschen lebten, solle man offen sagen, daß man sie töten möchte.
Auch die anschließende Diskussion mit dem Auditorium wurde von den anwesenden Repräsentanten betroffener Organisationen nicht in einer Weise genutzt, die den Verantwortlichen der BÄK ein klares "Nicht mit uns!" signalisiert hätte. Zwar gab es Widerspruch, doch die meisten der Sprecher fielen auf die Vorgaben der Diskussionsleitung herein und beschränkten sich darauf, einzelne Verbesserungsvorschläge vorzutragen, anstatt eine grundsätzliche Diskussion über den Gesamtinhalt zu erzwingen. Frau Neuer-Miebach von der Bundesvereinigung Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung ließ noch am ehesten eine umfassende Ablehnung erkennen. Insbesondere auch die Tatsache, daß im Entwurf bei der Ermittlung des "mutmaßlichen Willens" als Kriterium "die Risiken bleibender Behinderungen" genannt wurden, stieß bei ihr auf heftigen Widerspruch.
Es waren die Repräsentanten des Club of Life, die nicht nur den Entwurf als Ganzes, sondern - was wichtiger ist - auch die dieser Neufassung zugrundeliegenden falschen Denkansätze zum Gegenstand ihrer Kritik machten. Nach den vielen vorhergegangenen "Jein"- oder "Nein-Aber"-Äußerungen sowie Stellungnahmen von unverhohlen für Euthanasie werbenden Vertretern aus der Schweiz und den Niederlanden (die übrigens von der BÄK offiziell eingeladen worden waren!) schlug die Stellungnahme des Club of Life wie eine Bombe ein (siehe nebenstehenden Wortlaut).
Dies äußerte sich nicht nur in Applaus und Zustimmung eines großen Teils der Anwesenden. Auch der Bundesärztekammerpräsident Dr. Vilmar sah sich genötigt, in seinem Schlußwort fast ausschließlich auf die Einwände des Club of Life zu reagieren. Die deutsche Ärzteschaft hätte "keinesfalls den Boden unter den Füßen verloren", verteidigte sich Vilmar; auch dächte sie nicht daran, sich dem "Zeitgeist" zu unterwerfen. Der Vorwurf allerdings, daß der Entwurf das im deutschen Recht festgeschriebene aktive Tötungsverbot durch die Erlaubnis von Behandlungsabbrüchen umgehe, brachte den Ärztekammerpräsidenten sichtbar aus dem Konzept. Seine unsicher vorgetragene Versicherung, die deutsche Ärzteschaft plane nicht, durch aktive unmittelbare Handlungen zu töten, war ja nichts Neues. Daß aber ein angeordneter Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bei nicht im Sterben liegenden Patienten ebenfalls ein aktiver Tötungsakt ist - in der Konsequenz genauso tödlich wie die aktive Intervention mittels Giftspritze - , diese simple Tatsache mochte Vilmar nicht zugeben.
Es ist derzeit völlig offen, wie der neue Richtlinienentwurf letztendlich aussehen wird. Doch obschon die Endfassung natürlich von immenser Bedeutung für die Zukunft der deutschen Medizin sein wird, ist ein anderer Umstand mindestens genauso bedeutsam. Die Frage ist: Wie werden sich die einzelnen Ärzte in Zukunft verhalten? Richtlinien oder Kodizes hin oder her, letztendlich kommt es darauf an, was am Krankenbett tatsächlich praktiziert wird. Man kann die besten standespolitischen Richtlinien der Welt besitzen, wenn viele Ärzte nicht mehr verstehen, warum menschliches Leben etwas Besonderes und damit unantastbar ist. Umgekehrt besteht die Möglichkeit, die Umsetzung schlechter Richtlinien einfach zu boykottieren, wenn diese der eigenen Moral widersprechen.
Zum ersten Punkt. Allgemein war ein ziemlich blauäugiges Insistieren aller Verantwortlichen zu beobachten, daß trotz eingestandener knapper Mittel wirtschaftliche Erwägungen bei der Entscheidung für einen Behandlungsabbruch keine Rolle spielen werden. Dieser noble Vorsatz mag als Vorsatz durchaus zutreffen; doch der Druck der Realität spricht eine andere Sprache.
Der Chirurg Rudolf Pichlmayr, ein international anerkannter Pionier der Organtransplantationen, hatte dies vor Augen, als er kurz vor seinem Tod im vergangenen Jahr feststellte:
"...Gerade die Ärzte haben die Pflicht, sehr darauf zu achten, wann und ob die qualitative Gleichversorgung von arm und reich in Gefahr gerät oder ob die volle Verfügbarkeit der Behandlungsmöglichkeiten gesichert ist. Hier spielen sich aktuelle wichtige Auseinandersetzungen zwischen diesen drei Partnern [Politik, Kostenträger und Ärzte] ab, wobei sich - was ich für gefährlich halte - die Politik in einer kritischen Phase durch das System der Übertragung von Verantwortung auf die Selbstverwaltung dieser Verantwortung entziehen will. In der Öffentlichkeit wird diese Auseinandersetzung leicht mit einem Kampf der Ärzte um Honorar verkannt, freilich zum Teil auch ein erlaubtes und berechtigtes Ziel. Wohl kein Berufsstand hat in den letzten Jahren so einschneidende Kürzungen hinnehmen müssen wie die Ärzteschaft.
Aber in Wirklichkeit geht es um sehr viel mehr, nämlich um die Abwehr von Rationierung, soweit dies überhaupt möglich ist. Ohne hier auf den aktuellen Bereich Rationierung einzugehen, sei nur soviel gesagt: Das besonders Gefährliche daran ist, daß man mit den vorgegebenen Budgets am leichtesten, ja sogar gut und eventuell mit Profit auskommen kann, wenn man manche schwerkranke oder alte Menschen von der Behandlung ausschließt oder nicht optimal versorgt. Da dies verdeckt oder geradezu moralisch verbrämt unter dem Argument der Schonung vor eingreifenden Maßnahmen geschehen kann - manchmal ist ja diese Differenzierung in der Tat schwierig - liegt darin eine immense Gefahr. Hier hat die Ärzteschaft ihre vielleicht schwierigste ethische Aufgabe seit fünfzig Jahren vor sich" (Hervorh. von uns).
Der immense Druck auf die Mediziner, mit viel zu knappen Budgets auszukommen und ihre Behandlungen mit Kosten-Nutzen-Analysen zu rechtfertigen, nimmt objektiv allerorten zu. Läßt sich aber die Ärzteschaft ungeschützt darauf ein, ohne ihrerseits indiskutable Positionen abzulehnen, so befindet sie sich bereits in der Verliererposition. Denn menschliches Leben, das lange außerhalb jeden Kalküls stand und als Wert an sich galt, muß sich heute bereits rechtfertigen. Je höhere Kosten dieses Leben verursacht, um so schwerer wird dem Arzt eine Rechtfertigung gelingen. Gänzlich hoffnungslos aber ist Lage des Arztes, wenn er keinen festen moralischen Boden unter den Füßen hat.
Andererseits nützt auch der ehrenwerteste Standpunkt wenig, wenn einfach zu wenig Mittel zur Verfügung stehen, um eine adäquate Medizin zu praktizieren. Will sich die Ärzteschaft nicht den Gewissensnöten einer Rationierungspraxis aussetzen, bleibt gar nichts anderes übrig, als sich der Ursache dieser Mittelverknappung anzunehmen. Das aber bedeutet nichts anderes als ernsthaft daran mitzuwirken, die politisch Verantwortlichen zu einer Umkehr ihrer katastrophalen Wirtschaftspolitik zu zwingen, die unser Gesundheitssystem langsam, aber todsicher an den Rand des Zusammenbruchs manövriert.
Es gab vereinzelte Stimmen in Königswinter, die selbst vor einer Rationierung nicht zurückschreckten. Wenn die Politik angesichts knapper Mittel Rationierung im Gesundheitswesen wolle - wie etwa in Großbritannien, wo z.B. bestimmte Altersgruppen von der Dialyseversorgung ausgeschlossen sind - so müsse die Ärzteschaft dem eben entsprechen. Sie selbst sei dann aber von jeglicher moralischer Schuld oder Verantwortung freizusprechen.
Das Wort "Fürsorge" meint aber auch, den Patienten kraft fachlicher Qualifikation und Überlegenheit und mittels der Emotion der Nächstenliebe sicher und liebevoll durch die beängstigende Extremsituation einer Krankheit zu geleiten. Dazu gehört selbstverständlich auch, die Sorgen, Nöte und Fragen des Patienten ernstzunehmen und seine Individualität und sein Mitspracherecht zu achten. Die Verabsolutierung des Patientenwillens aber, die in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund getreten ist und in bislang ausgeprägtester Form in dem neuen Richtlinienentwurf und den Argumentationen in Königswinter erscheint, ist nichts anderes als ein Verrat an der Fürsorge. Wie kann einem Arzt allen Ernstes zugemutet werden, wider besseren Wissen und Können den erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten zu befolgen - selbst wenn dies für seinen Schützling den sicheren Tod bedeutet?!1
Am ehesten lassen sich Idee und Emotion der Fürsorge noch in den Familienbeziehungen wiederfinden. Kein Elternteil wird den erstbesten Widerspruch zum Anlaß nehmen, das eigene Kind nicht von unsinnigen und gefährlichen Vorhaben abzuhalten. Und falls dieses auf die Idee käme, auf der Balkonbrüstung im vierten Stock eines Hochhauses herumzuturnen, würden die Eltern den Sohn wohl erst einmal der Lebensgefahr entreißen, bevor sie mit ihm über Sinn und Unsinn eines Brüstungsspaziergangs debattieren.
Natürlich hinkt der Vergleich insofern, als es hierbei um Kinder geht. Doch entscheidend ist hierbei weniger die Bezugsperson (Kind oder Patient), sondern die elterliche Emotion der Fürsorge - es sei denn, das Kind (bzw. im anderen Fall der Patient) und dessen Schicksal wären den Eltern gleichgültig.
Man bringt nur für etwas Fürsorge auf, was man als besonders hegens- und schützenswert betrachtet. Verliert der Gegenstand der Fürsorge diesen besonderen Reiz, nimmt die Gleichgültigkeit um dessen Schicksal zu. Lange Zeit betrachteten Ärzte das menschliche Leben als etwas Einzigartiges und ganz Besonderes, dessen Pflege, Schutz und Erhalt sie nicht nur als Beruf, sondern als Berufung verstanden. Jedoch in dem Maße, wie durch schädliche kulturelle Einflüsse das Verständnis um die Besonderheit der Rolle des Menschen in der Schöpfung abnahm, schwand nicht nur die Akzeptanz dieses Rechtssatzes, sondern auch das Ausmaß der Fürsorge - und das damit untrennbar verbundene Verantwortungsgefühl.
Am Ende dieses Prozesses wird die Verantwortung, die jeder Mensch gegenüber seinem Mitmenschen und gegenüber der gesamten Schöpfung hat, ganz geleugnet; Entscheidungen über Existenz oder Nichtexistenz interessieren nicht länger und werden zur "Privatangelegenheit". Das ist natürlich nicht nur in der Ärzteschaft zu beobachten; die zunehmende Gleichgültigkeit dem Mitmenschen - und den unserer Hilfe besonders bedürfenden Schwächsten - gegenüber ist allenthalben nicht zu übersehen. Kommt dann irgendwann der Punkt, wo man deren Anforderungen nicht mehr entsprechen will, stehen sogar einer aktiven Beseitigung keine unüberwindbaren Skrupel mehr im Wege.
Es gibt im Alten Testament eine sehr interessante Metapher, die auch unreligiösen Lesern etwas sagen könnte. Man begegnet dort im Zusammenhang mit dem ersten Brudermord dem Begriff "Hüter meines Bruders". Nachdem Kain Abel erschlagen hatte, wird er von Gott gefragt, wo dieser sei. Er wisse es nicht, sagt Kain und setzt hinzu: "Bin ich der Hüter meines Bruders?" Kain versucht nicht nur, sein Verbrechen mit einer Lüge zu verdecken; im selben Atemzug leugnet er auch jede Verantwortung gegenüber seinem Bruder. Mehr noch: Mit seiner Tat er hat sich gewaltsam aus dieser Verantwortung herausgemordet.
Die heutigen Parallelen zu dieser alttestamentarischen Geschichte sind offensichtlich. Aber vielleicht ist es nützlicher, darüber nachzudenken, was es denn bedeutet, "Hüter des Bruders", also des Mitmenschen zu sein. Wäre damit nicht eine Aufgabe umschrieben, die Aktivität, nicht Passivität, Hin- und nicht Wegschauen, die wohlfundierte Autorität und nicht Liberalismus, Interesse und Mitleid statt Eigensucht und viel Menschlichkeit erfordert?
Eigentlich entspricht diese Aufzählung von Qualitäten doch auch dem, was einen guten Arzt ausmacht. Vielleicht sollten die deutschen Ärzte einmal darüber nachdenken.
Jutta Dinkermann, Dr. Wolfgang Lillge