Die Gesundheitsreform 2000 ist seit 1. Januar dieses Jahres in Kraft. Längst sind die negativen Effekte unverkennbar. Im Gesundheitswesen Beschäftigte und Patienten leiden unter unsinnigen und schädlichen Reglementierungen, Rationierungen und Ausgrenzungen - Grund genug für das "Bündnis Gesundheit 2000", Ende Mai in Berlin seine "Eckpunkte für ein patientengerechtes Gesundheitswesen" vorzustellen.
Das "Bündnis Gesundheit 2000" repräsentiert die Gesundheitsberufe in Deutschland und kann für sich in Anspruch nehmen, die 4,2 Mio. direkt und indirekt Beschäftigten im Gesundheitswesen zu vertreten. Es trat erstmals im April 1999 öffentlich in Erscheinung. Ziel der Aktionen war es, die Bevölkerung über die gravierenden Folgen der Kostendämpfungs- und Budgetierungspolitik aufzuklären.
Erfreulich an den nun vorgelegten Eckpunkten ist vor allem der hohe Grad an Engagement, Entschlossenheit und Verantwortungsbereitschaft, der hier von den Beschäftigten im Gesundheitswesen demonstriert wird. Eine solch übereinstimmende Positionsbeschreibung aller Gesundheitsberufe, wie sie in den Eckpunkten zum Ausdruck kommt, hat es in Deutschland noch niemals gegeben. Viel zu lange funktionierte das altvertraute Spielchen des Gegeneinander-Ausspielens der unterschiedlichen Leistungssektoren. Im Kampf jeder gegen jeden wurde ebensoviel Zeit vertan wie beim Auskurieren einer anderen, geradezu epidemischen Kinderkrankheit: der Annahme, daß die Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung in "explodierenden " Ausgaben wurzele und deshalb gespart werden müsse. Diese Fehldiagnose ist nun endlich in den Eckpunkten treffend korrigiert worden. Dort heißt es nun:
"Mit einer optimalen Ressourcennutzung allein wird das Niveau der Patientenversorgung in Deutschland nicht zu halten sein. Denn Ursache der Finanzkrise der gesetzlichen Krankenversicherung ist nicht die immer wieder behauptete ,Kostenexplosion', sondern in erster Linie die schwierige Einnahmesituation der Kassen. Seit über 20 Jahren bewegen sich die Gesundheitsausgaben etwa im Gleichschritt mit der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung; der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttosozialprodukt (BIP) ist seit 1980 so gut wie konstant geblieben... Wenn es dennoch zu Beitragssatzsteigerungen gekommen ist, so liegt das vor allem an der sinkenden Lohnquote und an der Art und Weise der Berechnung der beitragspflichtigen Einnahmen als Grundlage der Beitragsbemessung... Die Ursache der Einnahmekrise besteht im Kern in der Bindung der Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an den Produktionsfaktor Arbeit. Bei unbefriedigender Konjunkturlage, insbesondere bei hoher Arbeitslosigkeit wird eine ausschließliche Anbindung der GKV-Einnahmen an die Arbeitseinkommen zum Problem. Schon eine geringe Zunahme der Arbeitslosigkeit führt zu erheblichen Einnahmeausfällen."
Die GKV finanziert sich aus Beiträgen in Form eines bestimmten prozentualen Anteils der Löhne und Gehälter der abhängig Beschäftigten. Damit hängt die Entwicklung ihrer Einnahmen grundsätzlich von zwei Faktoren ab: der Anzahl der Beitragszahler und der Höhe ihrer Einkommen. Deren Anteil am Volkseinkommen, die sogenannte Lohnquote, hat aber seit 1980 wegen steigender Arbeitslosigkeit und stagnierender, teilweise sogar sinkender Löhne kontinuierlich mit der Folge abgenommen, daß die Beitragseinnahmen der GKV schrumpften. Das Resultat dieser Entwicklung: die Einnahmen können die Ausgaben nicht mehr decken.
In Deutschland gibt es offiziell rund 4 Mio. Arbeitslose (in Wirklichkeit fehlen mindestens 7 Mio. Jobs). Diese Arbeitslosigkeit kostet den Staat und die Renten-, Kranken- und Sozialversicherung jährlich etwa 160 Mrd. DM. Diese Summe entspricht rund 63% der jährlichen Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen. In die GKV-Kasse reißt dies jährlich ein Loch von mindestens 11 Mrd. DM.
Dennoch hält die Bundesregierung starrsinnig an der längst als Lüge entlarvten Behauptung von Verschwendung, Unwirtschaftlichkeiten und weiteren gravierenden Einsparpotentialen fest. Ohne Rücksicht auf Verluste wird an einer ausgewogenen Einnahme/Ausgaben-Bilanz festgehalten, obwohl längst erkennbar ist, daß diese Politik auf Kosten von Gesundheit und Leben der Bürger im Lande betrieben wird.
Die Autoren der Eckpunkte beklagen daher in ihrem Papier zu Recht, daß die derzeit geltenden Budgets "nicht am Versorgungsbedarf sondern ausschließlich an der Beitragssatzstabilität ausgerichtet" seien. "Sie stehen im Gegensatz zu einer bedarfsnotwendigen Versorgung der Bevölkerung und verweigern den gesetzlich versicherten Patienten die Teilhabe am Fortschritt im Gesundheitswesen." Der Versorgungsbedarf müsse endlich "patientenorientiert und nicht budgetabhängig" definiert werden. Weiter heißt es:
"Heute... wird der Versorgungsbedarf im Gesundheitssektor durch gesetzlich erzwungene Budgetierungsmaßnahmen, Richtgrößen, Fallzahlbegrenzungen und Indikationskataloge mitbestimmt. Starre Verordnungsbudgets beeinträchtigen die Gesundheitsberufe ihr Behandlungsspektrum am medizinisch Notwendigen auszurichten. Leistungen wie Arznei- und Heilmittel oder Behandlungspflege dürfen aber ebensowenig von Budgetzwängen abhängig gemacht werden wie ambulante und stationäre ärztliche Leistungen. Chronisch Kranke brauchen die Perspektive einer längerfristigen Behandlung, Betreuung und Pflege.
Der Fortschritt im Gesundheitswesen und die demographische Entwicklung hin zu einer ,Gesellschaft des langen Lebens' haben zu einer Leistungsdynamik im Gesundheitswesen geführt, die mit der Mobilisierung ,vermeintlicher Wirtschaftlichkeitsreserven' allein nicht mehr aufgefangen werden kann. Daher greifen Budgetierungsmaßnahmen schon heute massiv rationierend in alle Leistungsbereiche der Gesundheitsversorgung ein. So bewirken beispielsweise Arzneimittelbudgets Rationierung und verzögern die Einführung lebenswichtiger Arzneimittelinnovationen."
Neben diesen Verzögerungseffekten gibt es zahlreiche alarmierende Versorgungsdefizite, die Bundesärztekammerpräsident Hoppe anläßlich der Präsentation der Eckpunkte wie folgt benannte:
"Ein zusätzlicher Versorgungsbedarf zeichnet sich vor allem bei den Volkskrankheiten Diabetes, Asthma, Rheuma sowie Krebs ab. Besondere Versorgungsdefizite in der Arzneitherapie gibt es bei Langzeiterkrankungen wie Multiple Sklerose, Hepatitis B/C sowie AIDS... Darüber hinaus gibt es immer noch Indikationsbereiche, die durch Unterversorgung gekennzeichnet sind. So werden beispielsweise über die Hälfte aller depressiven Patienten nicht ausreichend behandelt. Unter chronischer Unterversorgung leiden auch Schmerzpatienten und geronto-psychiatrisch erkrankte, insbesondere Demente. Angesichts der demographischen Entwicklung werden zusätzliche Investitionen notwendig sein, um diese Menschen adäquat behandeln und betreuen zu können."
Tatsächlich ist dies ein Bereich, in dem nicht auf "gleichwertige Billiganbieter" verwiesen werden kann. Die Finanzierung der durchweg neuen, innovativen Spezialpräparate kann auch durch Ersparnisse in anderen Bereichen nicht länger kompensiert werden. Fachleute schätzten, daß die Budgetvorgabe für Arzneimittel schon heute etwa 6 Mrd. DM unter dem tatsächlichen Versorgungsbedarf liegt.
Natürlich stellt auch das Bündnis Gesundheit 2000 die Gretchenfrage nach der Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung. Vergegenwärtigen wir uns, daß die Finanzierung der deutschen GKV auf Gedeih und Verderb an die wirtschaftliche Entwicklung im Lande gekoppelt ist, dann gibt es innerhalb des bestehenden GKV-Systems eigentlich nur eine Möglichkeit, die Finanzierungsbasis zu sichern: durch eine Wirtschaftspolitik, die ein angemessenes Lohnwachstum garantiert und die Weichen wieder in Richtung Vollbeschäftigung stellt.
Zugegeben, solch eine radikale wirtschaftspolitische Kehrtwende ist momentan nicht in Sicht. Es ist daher legitim und notwendig darüber nachzusinnen, wie die Finanzierung der GKV dennoch sichergestellt werden soll. Doch taugen die von den Eckpunkte Autoren favorisierten Lösungsvorschläge aus verschiedenen Gründen nicht oder nur sehr begrenzt.
So wird eine kollabierende Volkswirtschaft mit einem Heer von Arbeitslosen niemals in der Lage sein, den Reichtum zu schaffen, der für den Erhalt und den Ausbau einer modernen leistungsfähigen Medizin für alle Bevölkerungsschichten notwendig ist. Die Forderung im Eckpunkte Papier, die Einnahmeseite so zu gestalten, "daß sie von der Arbeitsmarktentwicklung weitgehend unabhängig ist", ist daher völlig illusorisch.
Die Autoren der Eckpunkte wollen im bewährten System der solidarischen gesetzlichen Krankenversicherung verbleiben und favorisieren die Entrümpelung des Leistungskataloges von "fragwürdigen" und "versicherungsfremden" Leistungen, wobei sie allerdings diese Forderung durch Einschränkungen (Notwendigkeit des Erhaltes einer bedarfsgerechten Versorgung) auf ein vernünftiges Maß relativieren. Die Forderung, daß "rein persönliche Bedürfnisse, die dem Wohlbefinden dienen", privat bezahlt werden sollen, mutet merkwürdig antiquiert an, da dies ohnehin längst der Fall ist. Ähnlich halbherzig, wenn auch nicht unbedenklich, ist das Pochen auf eine Ausweitung der Selbstbeteiligung, das aber zumindest durch die Forderung eingeschränkt wird, chronisch Kranke und einkommensschwache Patienten vor unzumutbaren finanziellen Belastungen zu schützen.
Radikaler gehen die Autoren dagegen mit den sogenannten "versicherungsfremden Leistungen" um. Insbesondere das Mutterschaftsgeld, Sterbegeld und auch Haushaltshilfen gehören ihrer Ansicht nach "nicht zum unverzichtbaren Leistungsspektrum der GKV, sondern müssen allgemein staatlich (steuer)finanziert werden". Betrachten wir diese Bereiche genauer: Die Ausgaben für Mutterschaftsgeld belaufen sich auf 1,3 Mrd. DM. Für Haushaltshilfen, die gewährt werden, wenn die Kinderbetreuung aufgrund einer Krankenhausbehandlung oder einer Kur nicht möglich ist, geben die gesetzlichen Kassen im Jahr 517 Mio. Mark aus. Das Sterbegeld, das an Personen gezahlt wird, die die Bestattungskosten eines verstorbenen Versicherten tragen, belastet die GKV mit rund 1,6 Mrd. DM im Jahr.
Durch die Herausnahme dieser drei in den Eckpunkten genannten Leistungsfelder betrüge der Einspareffekt also 3,4 Mrd. DM - eine Summe, mit der sich noch nicht einmal die Unterfinanzierung des Arzneimittelbereiches beheben ließe.
Zudem stellt sich die grundsätzliche Frage nach der Legitimität dieser und ähnlicher "Verschiebebahnhöfe". Wenn sozialpolitisch hart erkämpfte und von der Mehrheit der Bevölkerung gewollte, sinnvolle Leistungen erhalten werden sollen, dann müssen sie auch finanziert werden. Ein Ausweichen auf andere gesetzliche soziale Sicherungssysteme kommt dafür nicht länger in Frage, denn auch diese sind an die Entwicklung der wirtschaftlichen Situation im Lande gekoppelt und leiden ausnahmslos ebenso unter chronischer Einnahmeschwäche und Unterfinanzierung wie die GKV.1
Ein "Verschieben" auf die allgemeine Steuerlast ist zwar theoretisch denkbar, birgt jedoch jede Menge politischen Sprengstoffs. Zum einen ist die Abgabenlast in Deutschland bereits tatsächlich sehr hoch; ein weiteres Drehen an dieser "Schraube" wäre Teilen der Bevölkerung tatsächlich nicht zumutbar.
Zum anderen ist aber gerade in Zeiten allgemeinen wirtschaftlichen Niedergangs der Solidargedanke kaum noch zu vermitteln. Die Themen der Talk-Shows wären bereits vorprogrammiert: "Sollen Singles für Mutterschaftsgeld und Kinderbetreuung, junge Berufstätige für die Beerdigung eines Renters aufkommen?" Von der Bild-Zeitung entsprechend aufgemacht und geschürt, wäre es ein leichtes, über diese und ähnliche Fragestellungen die Nation zu spalten und geradewegs in eine sozialdarwinistische Selbstzerfleischung zu treiben.
Die Eckpunke-Autoren wollen zudem andere Finanzierungsmöglichkeiten "wie sie beispielsweise vom Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen diskutiert werden", berücksichtigt wissen. Dabei dürfte es im Kern wohl um den (auch von Gesundheitsministerin Fischer unterstützten) Vorschlag gehen, von bislang kostenlos mitversicherten kinderlosen Ehefrauen Kassenbeiträge zu fordern. Außerdem kursiert der Vorschlag, Einkünfte aus Kapitalvermögen zur Finanzierung der Krankenversicherung heranzuziehen.
Bei diesen und ähnlichen Vorschlägen und Forderungen gilt im Prinzip das oben Gesagte: ein Mehr an (in diesem Falle indirekten Steuern) und ein Mehr an Krankenkassenbeiträgen wird nicht nur für Teile der Bevölkerung eine unzumutbare finanzielle Härte bedeuten. Beides wird sich ebenfalls politisch nicht durchsetzen lassen. Auch hier wird eine sozialdarwinistisch geprägte Diskussion losbrechen, in deren Verlauf der Solidargedanke vollends demontiert wird. Und ebenso absehbar wird es endlose Diskriminierungsdiskussionen um die Frage geben, warum denn nur kinderlose Ehefrauen Kassenbeiträge zahlen sollen.
Man kann über die prinzipielle Sinnhaftigkeit solcher Vorschläge durchaus unterschiedlicher Meinung sein. In einer anderen Wirtschaftslage, einer anderen sozialpolitischen Konstellation und unter fairer Berücksichtigung sämtlicher Belastungen, die von den einzelnen Bürgern zu tragen sind, könnten diese Detailfragen vorurteilsfrei auf den Prüfstand erhoben werden. Im Hier und Jetzt aber wird eine Diskussion dieser Vorschläge nur dazu führen, daß die gesetzliche Krankenversicherung zur meistgehaßten Einrichtung der Nation wird. Niemand wird sich zur Verteidigung einer ohnehin auf ein Leistungsminimum heruntergefahrenen, durch Selbstbeteiligung, direkte und indirekte Beiträge überteuerte GKV aufschwingen wollen. Am Ende stünde dann die Forderung nach einer völligen Privatisierung aller Krankheitsrisiken.
Unsere Frage an das Bündnis Gesundheit 2000 lautet daher: Warum sich auf Lösungspfade begeben, die sich schon nach kurzer Wegstrecke als Hürden- und Einbahnstrassen entpuppen?
Die Autoren des Eckpunkte-Papieres haben bereits Weitsicht bewiesen, als sie erkannten, daß der Kampf um den kleiner werdenden GKV-Finanztopf unsinnig war. Sie haben ihre Fähigkeit zu einer korrekten Diagnosestellung bewiesen, indem sie die Finanzschwierigkeiten der GKV der wirtschaftlichen Situation zuordneten. Dieselbe Einsicht und Weitsicht ist nun von Nöten, um nicht wieder in Fallen und Stricke zu tappen, aus denen man sich wiederum nur unter großem Zeit- und Müheaufwand befreien wird können.
Nehmen wir eine Standortbestimmung und Begriffsklärung vor. Das Gesundheitswesen ist zentraler Bestandteil eines jeden funktionierenden Staates, ist Daseinsvor- und -fürsorge pur. Die Gesetze in Grundgesetz und Sozialgesetzgebung bilden eine ausreichende Basis, um das Recht eines jeden Bürgers auf eine moderne Medizin begründen und einklagen zu können. Der Regierung obliegt die Pflicht, für die Sicherstellung der benötigten Finanzmittel zu sorgen. Da die bestehende Wirtschaftskrise die Einnahmebasis der GKV schwächt, muß diese durch geeignete wirtschaftspolitische Maßnahmen behoben werden. Die dafür erforderlichen Programme liegen seit langem auf den Tisch und sind u.a. Gegenstand des Neue Solidarität-Extrablatts zur Gesundheitspolitik. Sie werden nicht von heute auf morgen, aber mittelfristig greifen. Und in der Zwischenzeit hat die Regierung die Pflicht und auch die Möglichkeiten, nötigenfalls Geld für einen vitalen Lebensbereich, wie es das Gesundheitswesen nun einmal ist, bereitzustellen.
Es gibt keine anderen, schnellen oder billigen Lösungen. Weder innerhalb des bestehenden GKV-Systems, noch außerhalb.
Das Bündnis Gesundheit 2000 wird deshalb nicht darum herum kommen, nun noch einmal Einsicht und Weitsicht zu beweisen und sein überaus begrüßenswertes Engagement nicht an Nebenkriegsschauplätzen aufzureiben.
Jutta Dinkermann
1. Die GKV ist übrigens in dieser Hinsicht selbst ein gebranntes Kind. Um Löcher in der Arbeitslosenversicherung und Rentenkasse zu stopfen, entstanden der GKV in den vergangenen Jahren Einnahmeverluste im zweistelligen Milliardenbereich. Allein durch die 1992 beschlossene Absenkung der Bemessungsgrundlage für Krankenkassenbeiträge der Arbeitslosen von 100% auf 80% des letzten Bruttoentgelts mußten die GKV in den Jahren 1995 bis 1997 einen Einnahmeverlust von 13,5 Mrd. DM hinnehmen.