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Aus der Neuen Solidarität Nr. 20/2002 |
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Krankenhausfinanzierung. Die Umstellung auf eine Fallpauschalenabrechnung, die "umfassendste Krankenhausreform aller Zeiten", zwingt die Krankenhäuser zum rein ökonomischen Umgang mit den Patienten.
Am 1. März hat der Bundesrat dem Fallpauschalengesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung mit großer Mehrheit zugestimmt. Gesundheitsministerin Schmidt bezeichnete dies als "umfassendste Krankenhausreform aller Zeiten", bei der allerdings erklärtermaßen nicht der Patient, sondern eine Kürzung der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus (und eine damit in der Regel verbundene Reduzierung der Kosten) im Mittelpunkt des politischen Interesses steht.
In einer Pressemitteilung des Bundesgesundheitsministeriums heißt es dazu: "Die Verweildauern werden auf das medizinisch erforderliche Maß reduziert... Bereits mit der Abrechnung der neuen Fallpauschalen ab dem 1. Januar 2003 werden die erwarteten Wirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere Verweildauerverkürzung, einsetzen."
Schon mit der GKV-Gesundheitsrefom 2000 wurde die Einführung eines "leistungsorientierten Entgeltsystems" für die bundesdeutschen Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2003 vorgegeben. Das Fallpauschalengesetz findet nun Anwendung für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, mit Ausnahme der Psychiatrie sowie Einrichtungen für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin. Die rund 2200 deutschen Krankenhäuser sollen künftig keine Tagessätze mehr, sondern diagnosebezogene Fallpauschalen, die "Diagnosis Related Groups (DRGs)", abrechnen können. Die DRGs sind eng kalkulierte Festpreise, die je Krankheitsfall bezahlt werden - und zwar unabhängig davon, wie lange ein Patient im Krankenhaus verbleiben muß. Kommt es zu Komplikationen oder brauchen die Patienten zu ihrer Genesung längere Zeit, als durch die DRG vorgesehen ist, steht das Krankenhaus vor der Wahl, den Patienten entweder vorzeitig zu entlassen (Stichwort "blutiger Patient"), ihn selbst zur Kasse zu bitten oder diese Leistungen aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Nur wenn der Patient so sparsam wie möglich behandelt wird und noch schneller als im Rahmen der vorgesehenen durchschnittlichen Verweildauer entlassen werden kann, macht das Krankenhaus einen Gewinn. Daher führen weltweit alle DRG-Systeme zwangsläufig zu immer kürzeren Verweildauern.
"Jeder Tag, den ein Patient länger bleibt, verringert den Gewinn um 200 bis 300 Mark", rechnete der Präsident der Berliner Ärztekammer, Günther Jonitz, vor und sprach von einer "Überökonomisierung der Ethik". Die Folgen sind unschwer zu erraten: Rasch werden Krankenhäuser versuchen, sich entweder zu spezialisieren oder bereits im Vorfeld Patientenselektion zu betreiben. Vor allem aber werden Aufnahmen alter und schwerkranker, absehbar komplizierter Krankheitsfälle möglichst vermieden werden.
Viele Experten sehen - da sie an den gesetzlichen Vorgaben nichts mehr ändern zu können meinen - insbesondere den vorgegebenen Zeitrahmen zur Systemumstellung als zu knapp bemessen an. Zigtausende von Krankheiten müssen in nur 600 bis 800 Fallpauschalen eingeordnet werden; so nimmt es kein Wunder, daß vielen Gegnern der DRG-Umstellung daran gelegen ist, nun wenigstens - sofern überhaupt noch möglich - eine Art funktionierendes Sicherheitssystem einzubauen, um unmittelbare negative Folgen für die medizinische Versorgung zu minimieren. Sie sehen die Gefahr der "englischen, noch blutigen Entlassung" als in der Tat gegeben, wenn wirtschaftliche Anreize bei der Versorgung kranker Menschen im Vordergrund stehen.
Bundesärztekammerpräsident Hoppe warnte vor dem Drehtüreffekt der DRGs in einer Stellungnahme vom 4. April:
"Deutsche Patienten kennen keine Wartezeiten von einem Jahr oder mehr für eine Operation, wie sie zum Beispiel in England üblich sind. Sie wollen auch keine Listenmedizin und Wettbewerb um jeden Preis. Denn wenn Wettbewerb bedeutet, daß Patienten vorzeitig entlassen werden, um Platz für die nächste Fallpauschale zu machen, wie das im neuen DRG-Abrechnungssystem für Krankenhäuser nicht ausgeschlossen werden kann - dann werden die Patienten rebellieren. Wir haben deshalb mehrfach davor gewarnt, die DRGs im geplanten Terminschema ablaufen zu lassen. Ohne die notwendigen Ausgleichsmechanismen in diesem Fallpauschalsystem können erhebliche Risiken für die Aufrechterhaltung eines hochqualifizierten und flächendeckenden stationären Versorgungsangebots entstehen...
Qualitätsverbesserungen werden auch nicht dadurch erreicht, daß Patienten von einem Versorgungssektor zum nächsten geschickt werden. Einen solchen Drehtür-Effekt aber wird es geben, wenn es zu immer kürzeren Verweildauern im Krankenhaus kommt und gerade entlassene Patienten... wieder ins Krankenhaus überwiesen werden."
Die DRGs haben in vielen Orten der Welt zu Mißständen, zu unnötigem Leid und Todesfällen geführt, und das vor allem aus zwei Gründen: Erstens ist bereits der Versuch, die Bedürfnisse kranker Menschen in Pauschalen zu pressen, Ausdruck eines falschen Medizin-, Krankenpflege- und Menschenbildverständnisses des Staates. Weder im Hilfs- und Heilmittelbereich noch in der Pflege und auch nicht im Krankenhaus lassen sich Patienten "pauschalisieren".
Der Bundesärztekammerpräsident äußerte sich dazu ebenfalls detailliert in obiger Stellungnahme:
"Eine Medizin unter dem totalen Dogma der Ökonomie reduziert den Patienten auf eine Kosten- und Normgröße. Das gilt insbesondere auch bei einer hohen Verbindlichkeit von Behandlungsstandards. Denn einige Befürworter der neuen Disease-Management-Programme streben damit eine Checklisten-Medizin an, vermeintlich objektivierbar. Doch nur etwa ein Drittel in der Medizin läßt sich über Leitlinien erfassen, und selbst dann muß noch die Freiheit der Therapien im individuellen Behandlungsfall gewährt bleiben können. Die Alternative der Expertokraten hingegen lautet: Typisierung der Krankenbehandlung. Der Patient könnte in einem solchen System dann nicht mehr darauf vertrauen, individuell behandelt und betreut zu werden.
Doch das Behandlungsspektrum ist kein Sonderservice und der Dienst am Kranken nicht auf Gewinnmaximierung ausgerichtet. Die Prämissen im Gesundheitswesen dürfen nicht allen ökonomischen Wettbewerbsregeln folgen. Kranke Menschen zu versorgen, erfordert nicht nur Professionalität, sondern auch Menschlichkeit."
Ein weiterer Grund für die unter DRG-Systemen zu beobachtenden Mißstände ist weiter die Tatsache, daß diese einem Abbau der gesundheitlichen Infrastruktur bezwecken und bewirken. Über den Umweg der DRGs soll eine massive Absenkung der Krankenhausverweildauer um 20-30% erreicht werden, um noch mehr Betten, ganze Stationen und Krankenhäuser schließen zu können.
Zudem hält der Gesetzgeber auch im DRG-System (bei systembedingten Abwandlungen) am prinzipiellen Grundsatz der Beitragsstabilität und damit an der Fortführung einer strikten Budgetierung der Geldmittel fest - wohl wissend, daß diese bereits heute zu einer mehr oder weniger verdeckten Rationierung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung geführt hat. Dabei wird der gerade im stationären Bereich deutlich zutage tretende Mehrbedarf infolge der demographischen Entwicklung, des veränderten Morbiditätsspektrums und des medizinisch-technischen Fortschritts schlicht negiert, das Morbiditätsrisiko einseitig auf die Krankenhäuser verlagert und das DRG zu einem reinen Budgetverteilungsinstrument umfunktioniert.
Das sind die Hauptgründe dafür, warum das DRG-System nicht ein x-beliebiges Abrechnungssystem ist, über dessen Pro und Contra unter anderen Umständen vielleicht diskutiert werden könnte. Es ist ein Instrument, das gerade unter den gegenwärtigen Umständen eine sehr reale Gefahr besonders für multimorbide, behinderte und alte Menschen darstellt.
Daher sollte auch jeder den nun feststehenden, zugegebenermaßen etwas komplizierten und trockenen "Fahrplan" zur Einführung der DRG-Systeme in deutschen Krankenhäusern wenigstens ansatzweise kennen.
1. Das DRG-Fallpauschalensystem wird ab 1. Januar 2003 als Option für die Krankenhäuser eingeführt.
2. Die verpflichtende Einführung erfolgt zum 1. Januar 2004.
3. Um bestehende anfängliche Kalkulations-Hindernisse aufzuheben, kann in der Anfangsphase hilfsweise die Nutzung australischer Bewertungsrelationen (DRGs) erfolgen.
4. Das neue System ist ein "lernendes System" mit Ein- und Überführungsphasen für Anpassungen. Das bedeutet:
5. eine ein- bzw. zweijährige budgetneutrale Phase in den Jahren 2003 und 2004 sowie
6. eine dreistufige Angleichung der unterschiedlichen Krankenhausbudgets an das landeseinheitliche DRG-Preisniveau (jeweils zum 1. Januar der Jahre 2005, 2006 und 2007).
7. Der Anpassungsprozeß vollzieht sich im Rahmen einheitlicher Preise; ein freiwilliger Verzicht des Krankenhauses ist möglich.
8. Landeseinheitliche Preisniveaus sind zum 1. Januar 2007 erreicht.
9. Das Ziel einer beitragssatzstabilen Ausgabenentwicklung gilt auch in Zukunft für den Krankenhausbereich. Im Mittelpunkt der Ausgabensteuerung stehen ab 2005 nicht mehr Budgetabschlüsse, sondern die Preishöhe (Basisfallwert), und die regelmäßige Überprüfung und Fortschreibung sowie Leistungskalkulationen (Bewertungsrelationen). In den Jahren 2003 und 2004 werden Budgets noch nach konventioneller Methode vereinbart.
10. Eine Intensivierung der Prüfrechte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, insbesondere im Hinblick auf "Fehlbelegungen".
Jutta Dinkermann
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