|
|
|
|
| Suchen | Abonnieren | Leserforum |
|
Aus der Neuen Solidarität Nr. 36/2002 |
|
Von Dr. med. Rolf Pauls
Der junge Assistenzarzt fragte mit gewinnendem Lächeln, ob es etwas mehr sein dürfe. Die rüstige alte Dame verstand nicht recht. "Wenn Sie schon einmal hier sind, könnten wir Ihnen gleich ein neues Hüftgelenk einbauen, Sie haben ja eine Arthrose", erläuterte der Arzt. Die Dame war wegen einer Entzündung ins Krankenhaus gekommen, die durch die Behandlung abgeklungen war, und sah nicht ein, warum jetzt ihre Hüfte operiert werden sollte. Der Assistenzarzt war von entwaffnender Offenheit: "Die Krankenkasse erstattet uns die Kosten nur, wenn wir eine bestimmte Mindestzahl an Operationen pro Jahr machen, und in diesem Jahr fehlen uns noch einige."
Eine solche Szene könnte sich bald in jedem beliebigen Krankenhaus abspielen, wenn das sog. "Einkaufsmodell" der Krankenkassen eingeführt werden sollte. Die Krankenkassen können damit einer Klinik z.B. vorschreiben, daß sie mindestens 70 Hüftgelenkoperationen pro Jahr durchführen muß. Andernfalls kaufe die Kasse die Leistung von einem anderen Krankenhaus. So werden die Leistungen im Gesundheitswesen zur Ware. Entscheidende Kriterien für den Kauf sind: Preis, Qualität und Vertrauen in die Ware. Der Kaufentscheid liegt beim Käufer, das ist aber nicht der Patient, sondern die Kasse. Deshalb wird bei diesem "Einkaufsmodell" das Vertrauen in die Ware vermutlich die geringste Rolle spielen, und die Qualität als Auswahlkriterium kommt sicher nicht vor dem Preis.
Das Einkaufsmodell wird zu einer Reduzierung des Leistungsspektrums führen. Bekanntlich haben Discountläden etwa 1000 Artikel im Angebot, normale Kaufhäuser etwa 10000. Über die Zeit werden nur noch bewährte Standardleistungen angeboten werden, der Patient wird bedient wie in einer Reparaturwerkstatt.
"Die Wundnaht nach der Knochenbruchoperation sieht merkwürdig entzündet aus", berichtet der Stationsarzt seinem Oberarzt. "Ich hoffe nicht, daß wir hier einen Fall von multiresistenten Keimen haben", entgegnet der. "Seit Einführung der Fallpauschalen haben wir nämlich keine Möglichkeit mehr, die dann erforderliche kostenintensive Behandlung durchzuführen. Oder die Klinik zahlt alles selbst. Die Verwaltung hat zudem strengste Sparsamkeit verordnet, weil der Controller eine Budgetüberschreitung in der Chirurgie festgestellt hat. Und wenn wir den Patienten in die Isolierstation eines anderen Krankenhauses verlegen, müssen wir im Rahmen einer Garantieleistung die Rechnung bezahlen. Also erstmal kein Abstrich zur genauen Diagnose! Vielleicht haben wir Glück, und morgen sieht die Wunde besser aus."
Auch diese Szene könnte sich in naher Zukunft so oder so ähnlich überall abspielen. Das vor vier Monaten verkündete Fallpauschalengesetz besagt, daß nur noch pauschalisierte Standardfälle abrechnungsfähig sind. Zwar gibt es für bestimmte Leistungen Sonderentgelte und immer noch einen Basispflegesatz, aber eben nicht bei einer Routineoperation wegen eines offenen Knochenbruchs.
Ab kommendem Jahr soll das System der Fallpauschalen mit den sogenannten DRGs (Diagnosis Related Groups) ausgeweitet und verfeinert werden. Damit wird eine Unzahl von pauschalisierten Abrechnungseinheiten erzeugt, die sich zum Teil widersprechen. Der Finanzplaner einer Klinik klagte: "Man kann mit diesem Abrechnungssystem in ganz böse Fallen tappen, so daß die Kasse uns am Ende für real durchgeführte Leistungen weniger oder nichts zahlt."
Eingerichtet werden soll in Deutschland ein "australisches System" der DRGs. Es wurde natürlich nicht getestet, ob das australische Gesundheitswesen überhaupt mit dem unseren hinsichtlich der DRGs in Einklang zu bringen ist. Aber das Bundesgesundheitsministerium ließ sich von der amerikanischen Firma DuPont in Neuß beraten, die auf diesem Gebiet schon Erfahrungen gesammelt habe - allerdings im amerikanischen Gesundheitswesen.
Jetzt schon muß jede Diagnose nach dem sogenannten ICD-10- Schlüssel kodifiziert werden. Daß dies nicht so einfach ist, zeigen die vom Ärzteverlag herausgegebenen Informations- und Handbücher über die deutschen Kodierrichtlinien. Auch wird eine 250-seitige broschierte Abhandlung mit dem Namen "Verschlüsseln leicht gemacht" angeboten. Jetzt schon klagen die Krankenhausärzte über ein Übermaß an Bürokratie und Verwaltungsarbeit, die sich in "normalen", d.h. nicht bezahlten, Überstunden niederschlägt.
Die Kommerzialisierung und Bürokratisierung des Arzt-Patienten-Verhältnisses wird auf die Spitze getrieben durch die Disease-Management-Programme (DMP), die im Rahmen einer Reform des Risikostrukturausgleichs zwischen den Krankenkassen für chronisch Kranke eingeführt werden sollen. Etwa 2 bis 3 Millionen Patienten mit Krankheiten wie Diabetes mellitus, Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Herzschwäche, arterieller Bluthochdruck, Bronchialasthma und Brustkrebs sind betroffen. Diese Krankheiten sollen dann nicht mehr individuell behandelt werden, sondern nach gesellschaftlichen Übereinkünften (Management-Programmen). Etwa folgender Dialog zwischen Arzt und Patient könnte sich dann ergeben:
Patient: "Früher habe ich das Medikament X verschrieben bekommen und hatte viel weniger Beschwerden."
Arzt: "Sie gehören leider, wenn ich das so sagen darf, zu den schlechten Patienten, die hohe Kosten verursachen. Wir beide müssen jetzt ganz eng zusammenarbeiten, daß diese Kosten im Rahmen bleiben. Ich darf bei Ihrer Therapie nicht von den mir auferlegten Zielvorgaben abweichen." (Das wäre eine halbwegs ehrliche Antwort des Arztes. Das finanzielle Überleben seiner Praxis hängt davon ab, daß er ein "gedeckeltes" Ausgabenbudget für alle seine Patienten nicht überschreitet. Was darüber liegt, zahlt die Kasse nicht.)
Die Krankenkassen honorieren also nicht die Kunst des Arztes und die im einzelnen Fall erbrachten Leistungen, sondern wie gut er mit dem vorgegebenen Finanzierungssystem jongliert. Die ärztliche Ethik droht dabei auf der Strecke zu bleiben. Im hippokratischen Eid heißt es noch: "Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit des Patienten ist oberstes Gebot meines Handelns." Nach der neuen Ethik müßte es heißen: "Die kosteneffektive Behandlung des Patienten ist oberstes Gebot."
|
|
| Suchen | Abonnieren | Leserforum |