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Aus der Neuen Solidarität Nr. 51/2002 |
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Dr.Lange ist Oberarzt an der Urologischen Abteilung im Krankenhaus einer hessischen Kleinstadt. Er schildert den täglichen Krieg zwischen Klinik und Krankenkassen, die zunehmende Bürokratie aufgrund der Gesundheitsreform sowie die Auswirkungen der Budgetierung - und die sind nicht nur finanzieller Art.
Dr. Lange* schildert die gespannte Stimmung unter Ärzten und Pflegepersonal an dem Krankenhaus, wo er bereits einige Jahre als Oberarzt der Urologie tätig ist: "Hier brennt die Luft... Die Unzufriedenheit nimmt zu, und die Motivation entsprechend ab. Grund dafür ist, daß unser Haus in wirtschaftlichen Schwierigkeiten steckt und jetzt massiv die Einnahmen hochfahren muß. Die Anzahl der Patienten, die behandelt werden, ist um mindestens 50% angestiegen, jedenfalls in unserer Abteilung. Da kann man nicht mehr jeden so versorgen, wie er das erwartet. Das erzeugt ein schlechtes Gefühl und Wut auf diejenigen, die dafür sorgen, daß jetzt so viele Patienten kommen.
Hinzu kommt der ständige Krieg mit den Kassen, die versuchen, ihre Kosten zu senken, indem sie Rechnungen für stationäre Behandlung, die unser Haus an die Krankenkasse stellt, hinterfragen und uns nachweisen wollen, daß die stationäre Behandlung des Patienten, um den es bei einer bestimmten Rechnung geht, gar nicht oder nur teilweise notwendig war. War ein Patient zwei Wochen bei uns, versuchen sie z.B., fünf Tage davon als nicht gerechtfertigt einzustufen, und kürzen die Rechnung entsprechend. Wir müssen dann Argumente finden, warum eine stationäre Behandlung doch über zwei Wochen erforderlich war. Das lenkt ab von der eigentlichen Aufgabe, die man als Arzt hat: nämlich zu versuchen, Patienten gesund zu machen."
Diese strittigen Fälle werden dann dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Begutachtung vorgelegt. Die Klinik braucht das Gutachten nicht zu akzeptieren und kann auf einer neuen Begutachtung bestehen. Wird dann immer noch keine Einigung erzielt, kann der Fall sogar vor Gericht gehen. "Und die ganze Zeit hat die Kasse noch nichts bezahlt?" frage ich. "Natürlich nicht!"
Wegen der Vielzahl solcher Streitfälle gibt es im Krankenhaus eine eigene Abteilung, das Medizin Controlling, die sich damit befaßt. Ich erkundige mich nach besonders typischen Fällen, in denen die Kasse nicht zahlen will. Dr.Lange erläutert: "Es geht z.B. um alte Leute, die wegen dringenden Verdachts auf einen Nierentumor ins Krankenhaus kommen und operiert werden sollen. Aber die Diagnostik ist noch nicht vervollständigt und muß dann stationär gemacht werden. Wir melden die Untersuchungen bei den entsprechenden Abteilungen an, es klappt aber organisatorisch nicht alles an einem Tag und zieht sich über mehrere Tage hin. Dann sagt die Krankenkasse: Wir sind bereit, einen Tag vor der Operation zu bezahlen und auch den ganzen Zeitraum danach, aber die übrigen Tage vorher nicht." Dr.Lange findet das falsch. Man könne einen alten Menschen mit Krebsdiagnose nicht wieder heimschicken und sagen: "Machen Sie gefälligst Ihre Diagnostik ambulant! Medizinisch geht das, z.B. eine Computertomographie ist ambulant sehr gut möglich. Aber Menschen in dieser Lage sind so hilflos und auch psychisch durch die niederschmetternde Diagnose beeinträchtigt, daß es wirklich am besten ist, die fehlenden Untersuchungen im Krankenhaus vorzunehmen."
Er habe den Eindruck, den Krankenkassen schwebe als idealer Patient der "selbständige Unternehmer vor, der sowieso keine Zeit hat, alles schon zwischendurch organisiert, dann nur zur Operation für drei Tage ins Krankenhaus geht und hinterher noch mit Verband nach Hause eilt, um wieder seinen Geschäften nachzugehen. Aber die meisten Leute sind alt und krank; jeder Weg ist für sie eine Strapaze. Im Krankenhaus sind sie behütet, bekommen zu essen, werden rechtzeitig zur Untersuchung geschickt oder hingebracht. Aber die Kassen wollen das nicht bezahlen."
Die Zahlungsverweigerung beziehe sich aber nur auf die Krankenhaustage, nicht auf bestimmte medizinische Behandlungen, unterstreicht Dr.Lange. "So etwas wie in England, daß Patienten über 60 keine Dialyse mehr bekommen, und wenn eine maligne Erkrankung vorliegt, schon gar nicht - das gibt es bei uns nicht. Ein Patient kommt mit einem Tumor und Harnwegsverschluß und braucht ein paar Dialysen, damit die übrigen Maßnahmen überhaupt zu einer Besserung führen, dann wird er selbstverständlich dialysiert. Da gibt es niemals irgendwelche Beanstandungen, da mischen sich die Kassen nicht ein."
Leistungskürzungen finden anderswo statt, etwa in der Form, daß die Patienten mehr und mehr zuzahlen müssen. Oder nützliche Dinge werden einfach nicht in den Leistungskatalog der Kassen hereingenommen. Als Beispiel nennt Dr.Lange die Krebsfrüherkennung bei Männern. "Da geht es hauptsächlich um Enddarmkrebs und Prostatakrebs. Prostatakrebs wird sehr häufig durch eine PSA-Werterhöhung entdeckt. (PSA = Prostataspezifisches Antigen) Dieser Bluttest kostet vielleicht 12 Euro. Man kann damit Krebs im Frühstadium entdecken und dann auch heilen. Dieser Test ist aber nicht im gesetzlichen Früherkennungsprogramm enthalten. Nicht einmal eine Ultraschalluntersuchung ist drin, sondern nur eine Hautuntersuchung auf Hauttumore, eine Tastuntersuchung des Enddarms und das Testbriefchen zur Stuhluntersuchung auf okkultes Blut. Es wäre ziemlich sinnvoll, PSA und Ultraschall hineinzunehmen, aber das ist eben teuer."
Ich frage nach den Auswirkungen der Gesundheitsreform auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Dr.Lange nimmt kein Blatt vor den Mund: "Wir machen Fließbandarbeit. Wir haben einfach nicht genug Zeit für den einzelnen Patienten." Schuld daran sei vor allem das Übermaß an Bürokratie: "Jede erbrachte Leistung muß man verschlüsseln und auf einem Bogen eintragen, der zur Verwaltung geht und dort falsch abgeschrieben wird, so daß ich zum Schluß alle Bögen noch einmal kontrollieren muß. Es gibt dicke Bücher, Codierrichtlinien, die noch nie jemand gelesen hat. Aber eigentlich bin ich verpflichtet, den Inhalt dieser Bücher zu kennen und die Codierung nach diesen Richtlinien vorzunehmen."
Jetzt soll in allen Krankenhäusern die Abrechnung nach Fallpauschalen eingeführt werden. Die Krankenhäuser werden sogar dazu gedrängt, das neue System bereits Anfang 2003 einzuführen. Bei diesem DRG-System (Diagnosis Related Groups) werden sämtliche Behandlungen in Gruppen eingeteilt, die von der Diagnose abhängen. Es ist erheblich komplizierter als das bisherige Fallpauschalensystem, weil es praktisch alle Erkrankungen erfassen soll. Ausgenommen ist nur die Psychiatrie. Und es erfordert einen erheblichen EDV-Aufwand. "Wir haben in unserem Haus überlegt, ob wir den Frühumstieg mitmachen sollen", sagt Dr.Lange. "Die Mediziner waren eigentlich dafür, weil der Frühumstieg ein Jahr Erprobungsphase erlaubt, bevor es wirklich ernst wird. In diesem Probejahr ist man vor finanziellen Verlusten geschützt. Deswegen waren wir dafür, aber leider konnte die EDV-Abteilung nicht garantieren, daß es auch klappt." Den meisten anderen Krankenhäuser gehe es ähnlich.
Die Zeit vor der Budgetierung, als noch nach Tagespflegesätzen abgerechnet wurde, hat Dr.Lange selbst gar nicht mehr erlebt. Für ihn beginnt das Problem da, wo das Budget eben nicht reicht und im November schon aufgebraucht ist. Dies bedeute aber keineswegs, daß dann keiner mehr behandelt würde. Vielmehr häufe das Krankenhaus ein Defizit auf. Ich erlaube mir die Bemerkung, dann sei das Krankenhaus doch irgendwann pleite, und Dr.Lange erwidert lakonisch: "Unser Krankenhaus ist pleite! Früher gehörte es zur Stadt, jetzt gehört es immer noch zur Stadt, ist aber ein sogenannter ,Eigenbetrieb', für den eine eigene Bilanz erstellt wird. Und ein paar Millionen fehlen eben jedes Jahr. Die Stadt ist ebenfalls pleite und will den Fehlbetrag nicht mehr zahlen."
Der nächste Schritt wird sein, daß die bankrotten öffentlichen Krankenhäuser von irgendeiner Profitkette aufgekauft werden.
Die finanzielle Zwangslage des Krankenhaus ist zugleich der Hintergrund für den anfangs geschilderten Unmut über die Politik der Krankenhausverwaltung, die Betten mit Leuten zu füllen, die eigentlich keine stationäre Behandlung brauchen. Dr.Lange berichtet, für die Weihnachtstage, wo normalerweise alles leer läuft, sei die Direktive ergangen: "Über Weihnachten wird jeder aufgenommen, der es nur wagt, den Fuß ins Krankenhaus zu setzen." Dies findet der Oberarzt empörend: "Es ärgert mich, daß ich verpflichtet bin, die Krankenkassen als meinen Feind anzusehen, den man schädigen muß, so gut es geht - z.B. indem Leute aufgenommen werden, die gar keiner stationären Behandlung bedürfen, und daß ich dann noch meine Energie und mein Gehirnschmalz dafür einsetzen muß."
Viele niedergelassene Ärzte reagierten ähnlich zynisch auf die finanzielle Zwangslage. "Wenn ich sage, sie achten zuerst darauf, daß die Kasse stimmt, meine ich gar nicht, daß sie darauf aus sind, sich eine goldene Nase zu verdienen, sondern lediglich, daß sie ihr Auskommen haben und ihre Praxis überleben kann. Aber erst dann überlegen sie, was sinnvoll ist für den Menschen, den sie behandeln." Von der ärztlichen Berufsehre sei heute nicht mehr viel zu spüren. Früher habe man sich unter Medizinerkollegen gegenseitig überhaupt keine Rechnungen gestellt, das war einfach Ehrensache. Jetzt erhalte er vom Kinderarzt ganz selbstverständlich eine 2,3fach erhöhte Rechnung - "2,3fach, weil bis zum Faktor 2,3 die Erhöhung nicht begründet werden muß".
Dr.Lange findet das System in sich unlogisch, weil der niedergelassene Arzt einerseits Freiberufler, andererseits Vertragsarzt der Krankenkasse ist. "Das paßt nicht zusammen. Es ist nicht klar, wie man eine gerechte Bezahlung bewerkstelligen soll, wie man die Leistungen steuern soll. Zu sagen, ,das medizinisch Notwendige wird bezahlt', ist viel zu vage. Jeder Mensch, der älter ist als 45 Jahre, ist ja irgendwie krank, hat irgendetwas, das nicht stimmt, wobei die Grenze zwischen Krankheit und Gesundheit völlig unscharf ist. Je mehr man forscht, desto mehr findet man heraus, was man noch behandeln könnte." Bei den Privatkassen werde noch jede einzelne Leistung des Arztes bezahlt. "Er gibt den Auftrag und ist auch gleichzeitig der Ausführende des Auftrags. Wie wenn man ein Auto bei der Werkstatt abgibt und sagt: Gucken Sie mal, was Sie finden, reparieren Sie es und schreiben Sie dann eine Rechnung. Aber wie hoch die Rechnung ist, interessiert mich auch nicht, denn das zahlt ja die Versicherung."
Der Mensch ist aber kein Auto, und der Arzt auch kein Mechaniker. Ich unterdrücke jedoch diese Bemerkung und entgegne statt dessen: "Früher hat dieses halb öffentliche, halb private System doch auch funktioniert. Waren die Leute früher ehrlicher?" Dr.Lange: "Ja, wahrscheinlich. Aber wie sollen wir die Leute ehrlicher kriegen? Wenn einer merkt, daß ihm die Felle wegschwimmen, dann nimmt sein Hang zur Unehrlichkeit zu." Dieses Verdikt kann man m.E. nicht ernst genug nehmen.
Dr.Lange hält das Gesundheitssystem für mittlerweile so verkommen, daß auch mehr Geld es nicht retten könnte. "Ich bin dafür, daß es abgeschafft wird und Staatsmedizin eingeführt wird: Krankenhäuser und Ambulatorien, wo Leute arbeiten, die ein vernünftiges Gehalt kriegen und die Patienten nur nach ihrem Gewissen behandeln. Das wäre die sauberste Sache. Und das würde auch die Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung verbessern, die in keinem anderen Land so strikt voneinander getrennt ist wie hier."
Dr. Lange gibt mir recht, daß auch ein staatliches System ausreichend finanziert sein muß, denn das britische Beispiel mit endlosen Wartelisten und extremer Rationierung ist abschreckend genug. Man kann die Gesundheitskosten nicht auf einem gegebenen Niveau einfrieren, denn das hieße, den medizinischen Fortschritt abzuschaffen. Um eine gewisse Marge müßten die Gesundheitskosten immer steigen, findet Dr.Lange, "erstens um neue Therapien zu ermöglichen, und zweitens, weil die Menschen immer älter werden. Alte Leute sind nun einmal kränker als junge."
Gabriele Liebig
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