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Aus der Neuen Solidarität Nr. 7/2002

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Fallbeispiel 1: Gewaltige Umwälzungen in der Krankenhausfinanzierung

In der Krankenhausfinanzierung finden gewaltige Umwälzungen statt - fast unbemerkt von der Öffentlichkeit, also den eigentlich davon Betroffenen. Gemeint ist die Umstellung auf das System der Fallpauschalen... Was auf den ersten Blick wie eine Änderung der buchhalterischen Abrechnungsmethoden aussieht, ist in Wirklichkeit viel mehr: Die bisherigen Erfahrungen lassen befürchten, daß zukünftig die Ökonomisierung allein die Struktur der Krankenhäuser bestimmen, die erhoffte Kostenbegrenzung nicht erreicht wird und darüber hinaus zentrale Inhalte der Medizin wie Zuwendung, Betreuung und Mitgefühl zur Disposition gestellt werden...

Mit dem Gesetz erhalten die Krankenhäuser nicht mehr ihre Mittel über Pflegetage oder Budgets, sondern über feste Fallkosten. Die Ärzte müssen nunmehr 31000 Diagnosen und 23000 Prozeduren aus dem geplanten Katalog so in mehr als 600 Fallgruppen sortieren, daß der entstandene Aufwand möglichst umfassend erstattet wird. Nicht die medizinische Kunst der Ärzte, sondern ihre "Codierkunst", möglichst viele erlösrelevante Diagnosen und Nebendiagnosen pro Fall unterzubringen, sichert die Einnahmen der Krankenhäuser. 250 Seiten Codieranleitungen sollen ihnen dabei helfen. Eine ganze Industrie von Beratern, Instituten und Seminaranbietern steht bereit, diese neue ökonomisierte Medizin unter beträchtlichen Einführungskosten durchzusetzen. Die Krankenhäuser profitieren, wenn sie bei konstanten Fallkosten die Kranken möglichst schnell entlassen...

Der Aufwand für zusätzliche Dokumentation aller erlösrelevanten Fakten ist immens, geschätzt wird ein Anstieg der Verwaltungskosten im Krankenhaus von fünf auf 20%, wie dies in den USA bereits Realität ist. Den größten Teil dieses Aufwandes müssen die Ärzte übernehmen, obwohl sie schon jetzt 50 Millionen unbezahlte Überstunden im Jahr (entspricht 15000 Arztstellen) leisten. Es mutet wie Hohn an, wenn der Gesetzgeber erwartet, die Mehrkosten könnten durch eine Effizienzsteigerung ausgeglichen werden. Realistisch ist eher die Erwartung, daß durch die neuen Vorgaben auf Dauer wertvolle Zeit von Ärzten und Pflegemitarbeitern gebunden wird, die bisher für die Versorgung und Betreuung von Patienten und ihren Angehörigen zur Verfügung stand. Eine eindeutige Verschlechterung der Krankenhausmedizin ist die Folge.

Das geplante Fallpauschalengesetz berührt aber auch Strukturen außerhalb der Kliniken. Um die erlösrelevanten Ausgaben der Krankenhäuser zu überwachen, müssen der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) und die Kassen selbst mehr ärztliche und pflegerische Mitarbeiter einstellen. Dies verschlingt wiederum zusätzliche Kosten von 10-15% der zu Verfügung stehenden Mittel, die damit der direkten Krankenversorgung entzogen werden.

Auch die ambulante Krankenversorgung wird erheblich belastet. Mit der angestrebten um 20-30% verkürzten Verweildauer in den Krankenhäusern werden die Patienten früher entlassen und bedürfen intensiver ärztlicher und pflegerischer Weiterbetreuung. Die Strukturen hierfür sind derzeit unzureichend und können auch nicht kurzfristig aufgebaut werden. Die neuen Kosten im ambulanten Bereich müssen den Ersparnissen im stationären Bereich entgegengerechnet werden.

Ein weiteres Anliegen der neuen Gesetzgebung ist die Qualitätssicherung. Hier werden vornehmlich Konzepte aus der Industrie übernommen, wo es um die rasche kostengünstige Erstellung von Produkten geht. Anwendbar sind diese Prinzipien am ehesten in der Akutmedizin oder bei Wahleingriffen, die rasch und mit überschaubarem Risiko durchgeführt werden können. Problematisch werden sie, wo es darum geht, ein nicht perfektes Leben mit Krankheit unter möglichst guten Bedingungen zu verlängern. Anders als bei einem Auto stellt sich bei einem kranken Menschen die Frage nicht, ob sich die Kosten für eine "Reparatur" lohnen - oder ob man besser nicht gleich ein neues Modell kauft. Die Gefahr bei dieser durch die Ökonomisierung geforderten Qualitätssicherung besteht darüber hinaus, daß Daten gesammelt und Zertifizierungen von Kliniken und Abteilungen erstellt werden, die Patienten und Ärzten für die medizinische Betreuung nichts nützen. Wertvolle Zeit von Ärzten und Pflegemitarbeitern wird verbraucht, die der Versorgung am Krankenbett fehlt. Eine gute Qualitätssicherung kann auf zwei Ziele nicht verzichten: die Qualität der Indikation, die Begründung für eine therapeutische oder diagnostische Maßnahme und die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehung, Kommunikation und Partnerschaft.

Strukturen und Inhalte der Krankenhausmedizin werden sich radikal verändern. Der kranke Mensch wird endgültig zum "erlösrelevanten Fall", der Arzt zum "Erlösmanager". Für das Krankenhaus wird es "gute" Fälle geben, die mit ihrer Fallpauschale das wirtschaftliche Ziel des Hauses fördern, und "schlechte", die dieses gefährden. Schon jetzt wird von Beratern, Krankenhausvertretern und Managern der Rat gegeben, die Ärzte sollten doch ihr Augenmerk auf die "Gestaltung des Patientenmixes" legen, will sagen, sich "schlechte Fälle" vom Hals zu halten. Unklar bleibt, wer dann in Zukunft diese Fälle behandelt.

Das neue Fallpauschalensystem läßt wenig Raum für die Betreuung Schwer- oder Mehrfachkranker oder die Begleitung am Lebensende. Unter der zunehmenden Ökonomisierung werden Kommunikation, menschliche Beziehung und Mitgefühl gefährdet und damit zentrale ethische Werte in Frage gestellt. Dies ist von besonderer Tragweite, da das Krankenhaus der Ort für entscheidende Ereignisse menschlicher Existenz, wie Geburt, Krankheit und Tod ist...

Fallbeispiel 2: Regreßforderungen an Onkologen

In dem Artikel "Für Krebspatienten werden immer öfter Therapien gestrichen" in der Frankfurter Rundschau vom 4.12.2001 beleuchtet Sebastian Engelbrecht den menschenunwürdigen Kostenstreit mit den Krankenkassen, der selbst vor schwerstkranken Menschen nicht halt macht.

Den meisten Patienten von Julia Herrenberger bleibt vermutlich nicht mehr viel Zeit zu leben. 80% von ihnen sind an Krebs erkrankt... Bis vor einem Jahr konnten die Onkologin und ihre beiden Kollegen jedes Medikament verschreiben, das nach ihren Erfahrungen das Leben der Patienten verlängerte - auch solche "außerhalb der zugelassenen Indikation", wie es im Fachjargon heißt. Auch wenn ein Medikament z.B. nur zur Behandlung von Knochenmetastasen zugelassen war, verordneten die Onkologen es in bestimmten Fällen für die Behandlung von Brustkrebs - weil die Anwendung schon Erfolge gebracht hatte. Dazu sei sie als Ärztin verpflichtet, meint Julia Herrenberger. Wenn sie auf die Verschreibung einer Arznei verzichte, die Leben verlängern oder gar retten könne, müsse sie eine Klage wegen unterlassener Hilfeleistung befürchten.

Aber seit Ende 2000 machen die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr mit. Sie weigern sich, die Kosten für Medikamente zu übernehmen, die außerhalb der zugelassenen Indikation verschrieben wurden. Im Dezember 2000 erhielt die Praxis von Julia Herrenberger die erste Regreßforderung der Berliner Kassen. Bis November 2001, sagte die Ärztin, hätten 13 onkologische Praxen in Berlin insgesamt Regreßforderungen in Höhe von 900000 Mark erhalten. Wenn es dabei bleiben sollte, stünden einige vor dem finanziellen Ruin...

Noch haben sich die drei Berliner Onkologen von den Geld-zurück-Forderungen der Kassen nicht einschüchtern lassen. Sie verschreiben weiter auch ohne zugelassene Indikation. Herrenberger erinnert sich zum Beispiel an einen Patienten, der an einem Krebstumor am Lungenfell litt... Weil der Fall so selten ist, haben die Hersteller der chemotherapeutischen Medikamente, sog. Zytostatika, die positive Wirkung bei der Behandlung der Krankheit nicht im einzelnen bewiesen. Deshalb taucht die Diagnose nicht offiziell als Anwendungsgebiet für das Medikament auf. Für die Lungenfellerkrankung ist das Zytostatikum Gemcitabine nicht zugelassen. Als Herrenberger mit einer "platinhaltigen Chemotherapie" keinen Erfolg hatte und der Tumor sich weiter ausbreitete, verordnete sie ihm Gemcitabine. Anderthalb Jahre bildete sich das Krebsgewächs zurück - bis die Krankheit schließlich doch wieder ausbrach und der Patient starb. Julia Herrenberger sieht aber den Erfolg: "Der Patient lebte anderthalb Jahre mit hoher Lebensqualität"... Die Krankenkasse des Patienten fordert von ihr bislang 35000 Mark für das teure Medikament zurück. Die Ärztin fürchtet, die Gesamt-Regreßforderung könnte sich allein in diesem Fall am Ende auf 150000 Mark belaufen.

Der Grund, warum die Kassen sich gerade jetzt darauf besinnen, die Verschreibungspraxis der Onkologen schärfer zu kontrollieren, liegt von außen betrachtet auf der Hand: Der finanzielle Notstand der gesetzlichen Krankenkassen hat sich bedrohlich zugespitzt. In Berlin scheinen die Kassen nun ein Exempel zu statuieren - dort, wo nach Angaben der Berliner AOK besonders häufig teure "Spezialpräparate" verschrieben werden. Die Ärzte befürchten jetzt einen "Flächenbrand", der sich über ganz Deutschland ausbreiten könnte. Der Düsseldorfer Mediziner Stephan Schmitz, Vorsitzender des "Bundesverbandes der niedergelassenen Hämatologen und internistischen Onkologen", hat schon einzelne Regreßforderungen in Nordrhein-Westfalen und in Schleswig-Holstein registriert. Betroffen sind neben Krebsärzten auch Neurologen, Rheumatologen und - seit Jahren schon - die HIV/AIDS-Medizin.

Sollten die Kassen ihre harte Linie gegenüber den Ärzten künftig bundesweit verfolgen, wären pro Jahr etwa 250000 Tumorpatienten "potentiell" betroffen, meint Schmitz. Die etwa 300 deutschen Onkologen mit eigenen Praxen hätten Regresse zu befürchten, die sich jährlich insgesamt auf zweistellige Millionensummen belaufen würden.

Der Göttinger Onkologe Andreas Ammon zum Beispiel erwartet, daß sich die Berliner Kassen möglicherweise mit ihren Vertretungen in anderen Ländern "kurzschließen". "Dann kann es sein, daß das bei uns in ein paar Monaten auf den Tisch kommt." Ammon spricht von einer "perfiden Situation", in die die Onkologen von den Kassen gedrängt würden. Dabei könne er - trotz der nicht zugelassenen Indikation - in den meisten Fällen anhand wissenschaftlicher Publikationen die Wirksamkeit des angewandten Mittels nachweisen.

Trotz der gegenseitig erhobenen heftigen Vorwürfe haben sich AOK, BKK, Kassenärztliche Vereinigung und der Berufsverband der Berliner Onkologen Ende November in Gesprächen vorläufig geeinigt. Der komplizierte Kompromiß verschiebt die Krise aber nur auf Bundesebene... Nach dem vorläufigen Kompromiß wollen sich die Berliner Onkologen bereit erklären, einer von seiten der Kassen vorgelegten Einzelfall-Liste zuzustimmen. Auf der Liste sind zwölf Medikamente verzeichnet, die jeweils Krankheitsbildern zugeordnet sind, für die sie nicht zugelassen wurden. Die Ärzte verpflichten sich, 80% dieser nicht zugelassenen Anwendungsmöglichkeiten künftig zu unterlassen. In 20% der Fälle sollen sie die Medikamente weiter verschreiben dürfen.

Julia Herrenberger, Vorsitzende des Berliner Onkologen-Landesverbandes, legt Wert darauf, daß die 20% der nicht zugelassenen Indikation immerhin 40% der chemotherapeutischen Verordnungen in ihrer Praxis ausmachen. Angesichts dieser Zahl haben die Kassen schon Bedingungen an den Kompromiß geknüpft: Der für die Kassen arbeitende "Medizinische Dienst" soll in Verhandlungen mit den onkologischen Fachgesellschaften bis Mitte Januar den Kompromiß im wissenschaftlichen Detail verhandeln.

Fallbeispiel 3: Härtefälle im Pflegebereich

Anne Riedel berichtet im "Blickpunkt" der Frankfurter Rundschau vom Ende vergangenen Jahres ("Wann die Entscheidung den Kranken hilft, ist ungewiß") über einen "höchstrichterlichen Auftrag" an die Pflegekassen, der allerdings wohl so ernst nicht gemeint war.

Seit einigen Tagen wird bei den Pflegekassen hin- und hergerechnet. Denn aufgrund eines höchstrichterlichen "Auftrages" müssen die Kassen im Bereich der häuslichen Pflege mittelfristig mehr Schwerstpflegebedürftige als "Härtefälle" anerkennen. Viele Experten sehen zusätzliche Kosten in zweistelliger Millionenhöhe auf die Kassen zukommen. Doch wann der Richterspruch den Pflegebedürftigen zugute kommt, steht in den Sternen: Die Bundesrichter setzten für dessen Umsetzung keine Frist.

Den Richtern des Bundessozialgerichtes (BSG) schwante jüngst schon in der mündlichen Verhandlung, daß ein Urteil zu Lasten der Pflegekassen enorme "Breitenwirkung" haben könnte, die "nicht abzuschätzen" sei. Und weil sie bei ihrer Entscheidung auch die Kosten im Blick hatten ("die Beitragsstabilität ist ein hohes Gut") konnten sich die Richter im konkreten Fall dann wohl auch nicht durchringen, einen klaren Richterspruch zu Lasten der Kassen zu verkünden. Sie schoben den Schwarzen Peter vielmehr den Spitzenverbänden der Krankenkassen zu: Diese wurden immerhin höchstrichterlich aufgefordert, die Kriterien zur Einstufung von Pflegebedürftigen so zu fassen, daß künftig mehr "Härtefälle " anerkannt werden können. "Die Richtlinien sind zu streng und müssen durch neue ersetzt werden", so der Vorsitzende Richter. Seither wird in den Krankenkassen gerechnet, denn die Erfüllung des Auftrages wird viel Geld kosten...

Im Sozialgesetzbuch (SGB) ist klar geregelt, daß im ambulanten Pflegebereich drei Prozent aller in Pflegestufe III eingestuften Personen in die fiktive Pflegestufe IV kommen und damit als "Härtefälle" anerkannt werden können. Von den rund 130000 Männern und Frauen, die momentan in der Stufe III sind, werden nach Angaben des Bundesverbandes der Angestelltenkrankenkassen allerdings nur insgesamt 1100 als Härtefälle anerkannt. Das entspricht einer Quote von lediglich 0,84%. Würden die Pflegekassen die gesetzlich vorgesehene Quote ausschöpfen, müßten sie derzeit folglich annähernd 4000 Pflegebedürftige als Härtefälle einstufen. Und dann kämen nach ersten Schätzungen der Kassen Mehrbelastungen in Höhe von weit über 30 Millionen Mark pro Jahr auf die Kassen zu: Denn während der Pflegesatz in Stufe III 2800 Mark beträgt, schlägt die Pflege für einen sogenannten Härtefall mit bis zu 3750 Mark monatlich zu Buche.

Um diesen höheren Pflegesatz haben schon viele vergeblich gekämpft, auch vor den Gerichten. Vor dem BSG ging es zum Beispiel um einen 56jährigen Mann, der aufgrund einer Erbkrankheit fast völlig gelähmt ist... Nach den derzeit geltenden und restriktiv aufgelegten Richtlinien wird der 56jährige gleichwohl nicht als "Härtefall" anerkannt. Denn diese Richtlinien, deren Formulierung der Gesetzgeber den Kassen selbst überließ, fordern unter anderem einen Grundbedarf (Hilfe vor allem bei der Körperpflege) von sieben Stunden täglich, davon mindestens zwei nachts. Für den 56jährigen Mann war aber "nur" ein nächtlicher Pflegebedarf von einer Stunde errechnet worden. Wenn dieser schwerstpflegebedürftige Mann schon nicht die Voraussetzungen für die Anerkennung eines "Härtefalles" erfüllt, so sinnierten auch die Bundesrichter, dann könnte es ja wohl fast niemand. So wurden die Kassen vom BSG aufgefordert, die Richtlinien zu überarbeiten und künftig "weicher" zu gestalten. Eine Frist für die Änderung der Richtlinien haben die Bundesrichter aber nicht gesetzt. Wann die Einstufungskriterien geändert werden, steht deshalb noch in den Sternen.