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Aus der Neuen Solidarität Nr. 15/2003 |
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Die Sozialgesetzgebung macht es Ärzten schwer, im Rahmen üblicher "Arbeitskämpfe" auf ihre Misere aufmerksam zu machen.
Aus den Augen, aus dem Sinn! Es scheint, als sei Ruhe eingekehrt im Gesundheitswesen - die größte Welle des Protestes ist vorbei. Die Situation der Ärzte jedoch hat sich nicht ein bißchen verbessert. Im Gegenteil: Ihre Leistungen werden nicht nur unzureichend vergütet, jetzt werden sie von politischer Seite auch noch als Rechtsbrecher hingestellt. Patienten wurden sogar aufgefordert, streikende Ärzte zu denunzieren. In letzter Konsequenz droht diesen der Entzug der Kassenzulassung.
Aber welche Möglichkeiten haben denn die Ärzte, um auf ihre mißliche Lage aufmerksam zu machen? Daß Reden allein nicht hilft, beweist die Vergangenheit: Ärzte, Pflegepersonal und verschiedene andere Interessenvertretungen haben geredet, protestiert, informiert - und es passierte nichts. Und schon sind weitere Einschnitte geplant! Die Zukunft von vielen Beschäftigten im Gesundheitswesen sieht damit noch düsterer aus. So ist z.B. geplant, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ganz abzuschaffen. In den Augen der Gesundheitsministerin Ulla Schmidt sind sie nur Hindernisse, die beseitigt werden müssen.
Ulla Schmidt will den Sicherstellungsauftrag der KVen nur noch auf die hausärztliche Versorgung beschränken (Dazu zählen: Allgemeinärzte, Kinderärzte, Gynäkologen und Augenärzte). Alle übrigen "genießen" eine Art Bestandsschutz (wahrscheinlich unter der Rubrik "aussterbende Spezies"). Sie haben jedoch die Möglichkeit, aus den KVen auszutreten und ihr "Glück" mit Einzelverträgen mit den Krankenkassen zu versuchen. Tun sie dies, gibt es für sie kein Zurück mehr. Demnächst werden die Krankenkassen Ärzte zu Dumpingpreisen einkaufen können. Dabei ist dann das Gerede von mehr Qualität nur ein billiger Vorwand.
Von politischer Seite können die Ärzte wohl keine Hilfe mehr erwarten. Da müssen sie schon selbst tätig werden - und da gilt es als erstes die Frage zu klären, ob Ärzte nun wirklich Rechtsbrecher sind, oder ob es nicht doch Gesetze gibt, auf die sie sich berufen können?
Mit "Dienst nach Vorschrift" meinen Ärzteverbände, daß sich Vertragsärzte am gesetzlichen Minimum orientieren. Dienst nach Vorschrift bedeutet vertragsärztliche Tätigkeit an der Untergrenze dessen, was gesetzlich zulässig ist. So haben laut Gesetz alle Versicherten nach geltendem Recht einen Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Diesen Anspruch richten die Versicherten zuerst an ihre Krankenkasse. Diese wiederum schließt mit den KVen sogenannte Gesamtverträge. Somit obliegt den KVen die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Ärzte sind also nach dem Sozialgesetzbuch V den KVen verpflichtet und nicht den Versicherten. Der Dienst nach Vorschrift darf sich qualitativ in nichts vom ärztlichen Standard unterscheiden. Quantitativ verläuft die Grenze des Gesetzes jedoch unterhalb dessen, was die Ärzte bisher tun. So haben viele Arztpraxen länger geöffnet als gesetzlich vorgeschrieben. Denn ausreichend sind Praxisöffnungszeiten von Montag bis Freitag von 9 Uhr bis 13 Uhr und von 14.30 Uhr bis 17 Uhr. Der Mittwochnachmittag ist in der Regel der ärztlichen Fortbildung sowie der Erledigung von Schreibarbeit vorbehalten. Darüber hinaus gibt es auch gesetzlich legitime Möglichkeiten, um den Umfang der Praxistätigkeit zu verringern. In vielen Zulassungsbezirken gibt es mehr Allgemein- und Fachärzte als gesetzlich vorgeschrieben. Daher wäre es durchaus möglich und zulässig, daß Ärzte einer Gruppe ihre Praxiszeiten weiter verringern, ohne damit die Versorgung der Versicherten zu gefährden.
Damit es soweit käme, daß die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt wäre, müßten nach Paragraph 72 a Absatz 1 des Sozialgesetzbuches V schon über die Hälfte aller Vertragsärzte eines Bezirkes ihre Arbeit vollkommen verweigern.
Darüber hinaus behandeln viele Ärzte schon mehr Patienten als vom Gesetzgeber vorgegeben. Das Sozialgesetzbuch gibt ihnen sogar Richtgrößen vor, bei deren Überschreitung Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt werden, im Ernstfall kann es zu einer Verminderung der Vergütung kommen. Daher leisten Ärzte also durchaus korrekten Dienst nach Vorschrift, wenn sie ihre ärztliche Tätigkeit da enden lassen, wo der Gesetzgeber jede weitere Tätigkeit als "übermäßig" bezeichnet.
Aber dürfen Ärzte Leistungen verweigern, die sich nicht rechnen? Darüber streiten sich die Gerichte. Das Bundessozialgericht entschied in mehreren Urteilen, daß Ärzte, die unrentable Leistungen für Versicherte nur gegen Zuzahlung erbringen wollten, geahndet werden können.
Vertragsärzte leisten heute ein Vielfaches dessen, was gesetzlich gefordert ist. Trotzdem ist es eher fraglich, ob sie mit einer Einschränkung der Leistungen ihre finanziellen Forderungen durchsetzen können. Viel wirksamer wären "Ärztestreiks". Vor über hundert Jahren, bei Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung, waren solche Maßnahmen nicht selten. Von Dezember 1923 bis Januar 1924 traten Ärzte in den Generalstreik, aus Protest gegen die Notverordnungen Stresemanns.
Nach 1949 waren Ärztestreiks im Rechtssystem nicht mehr vorgesehen. Und schon allein deshalb, weil Ärzte einen freien Beruf ausüben, können sie nicht streiken. Streikähnliche Ausnahmen läßt das Sozialgesetzbuch aus Gründen der Versorgungssicherheit auch nicht zu. Ärzte, die mit den Bedingungen ihrer Tätigkeit nicht mehr zufrieden sind, dürfen aber jederzeit auf ihre Zulassung verzichten. Findet dieser Verzicht jedoch abgestimmt mit anderen Ärzten statt, so ist das nach Paragraph 95 b des Sozialgesetzbuches mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar. Solange Ärzte Vertragsärzte sind, müssen sie das System erhalten und ihre festgelegten Pflichten erfüllen. Das gilt nicht nur für den kollektiven Verzicht, sondern auch für eine kollektive Arbeitsverweigerung. Daraus ergibt sich allerdings noch nicht, daß ein Streik immer und unter allen Umständen verboten ist.
Vertragsärzte, die sich wehren wollen, könnten sich auf Paragraph 72 Absatz 2 des Sozialgesetzbuchs V stützen. Danach ist die vertragsärztliche Versorgung so zu regeln, daß einerseits die zulängliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist, andererseits aber auch die ärztlichen Tätigkeiten angemessen vergütet werden. Auch Paragraph 85 des Sozialgesetzbuches V läßt keinen Zweifel, daß die Gesamtvergütung so zu bemessen ist, daß sie die Praxiskosten, die Arbeitszeit und die Art und den Umfang der ärztlichen Tätigkeit berücksichtigt.
Im Strafrecht (Paragraph 34 Strafgesetzbuch) trägt die Regelung des rechtfertigenden Notstandes einer ähnlichen Lage Rechnung: Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für ein Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt.
Zwar greift dieses Gesetz kassenarztrechtlich nicht, doch der Grundgedanke darin dürfte von Interesse sein. Danach könnten Ärzte, deren Vergütungsgrundrechten nicht entsprochen wird, ihren Anspruch auf eine angemessene Vergütung auch mit einer kollektiven Leistungsverweigerung durchsetzen. In diesem Fall verhielten sie sich rechtmäßig.
Die Ärzte sind natürlich verpflichtet zu beweisen, daß die Voraussetzungen für eine kollektive Leistungsverweigerung vorliegen. Sie müssen nachweisen können, daß die von der KV gezahlte Vergütung nicht ausgereicht hat, um die laufenden Durchschnittskosten der Praxis zu decken und einen angemessenen Arztlohn übrigzulassen. Dieser Beweis ist nicht einfach zu erbringen, dürfte aber auch nicht unmöglich sein. Die kassenärztliche Bundesvereinigung hat für die meisten Facharztgruppen bundesdurchschnittliche Kostensätze ermittelt. Wendet man diese auf die von den kassenärztlichen Vereinigungen gezahlten Punktwerte an, so ergibt sich bei immer mehr Ärzten eine Kostenunterdeckung.
Die Notversorgung der Versicherten muß bei allen Überlegungen unberührt bleiben, schon allein, um sich nicht wegen unterlassener Hilfeleistung schuldig zu machen. Insgesamt zeigt sich also, daß die eingeleiteten Aktionen innerhalb der beschriebenen Grenzen durchaus zulässig sind.
Frauke Richter
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