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Aus der Neuen Solidarität Nr. 31/2003 |
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Die Gesundheitsreform bedeutet einen weiteren Schritt auf der "Rolltreppe abwärts". Jutta Dinkermann erläutert einige Eckpunkte der Vereinbarungen, die in der öffentlichen Diskussion weitgehend unter den Tisch fallen.
Wer meint, die Schmidt-Seehofersche Gesundheitsreform sei eine reine "Zuzahlungsreform", bei der keinerlei oder doch nur wenige "strukturelle Änderungen" angedacht bzw. beschlossen worden seien, wird durch die Lektüre der "Eckpunkte der Konsensverhandlungen zur Gesundheitsreform" vom 22.Juli 2003 (abrufbar auf der Webseite des Gesundheitsministeriums) eines Besseren belehrt. Hier einige Beispiele:
Es finden sich darin aus der privaten Versicherungswirtschaft entnommene Elemente wie die Möglichkeit, freiwillig Versicherten Tarife mit Beitragsrückgewähr oder Selbstbehalten mit Beitragsminderung anzubieten - ein klarer Verstoß gegen die Gleichbehandlung der Mitglieder und eine Benachteiligung chronisch kranker Menschen. Auch ein Versichertenbonus soll ermöglicht werden, falls sich Versicherte freiwillig an besonderen, vermeintlich kostensparenden Versorgungsangeboten beteiligen.
Als "Ergänzung" zu den heruntergeschraubten Leistungen der GKV können Versicherte nun über ihre Krankenkasse "günstige Angebote zum Abschluß privater Zusatzversicherungen" erhalten. Dazu wird den gesetzlichen Krankenkassen die Kooperation mit privaten Krankenversicherungsunternehmen ermöglicht.
"Gezielte Anreize für Leistungserbringer und Krankenkassen" sollen auch anderweitig für Steuerungseffekte und mehr "Wettbewerb" sorgen. "Zur Steuerung des Verordnungsverhaltens" werden Arzthonorare und von ihnen "veranlaßte Leistungen" (wie Arzneien, Heilmittel) eng miteinander verknüpft. So sollen Bonuszahlungen an Vertragsärzte verteilt werden, die zwischen Kassen und Ärzten vereinbarte Richtgrößen für verordnete Leistungen einhalten. Weitere "Anreize zum wirtschaftlichen Verhalten" bestehen darin, Regresse mit künftigem "wirtschaftlichen Verhalten" zu verrechnen.
Für "Unbelehrbare" tritt ansonsten die "Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen" auf den Plan - ein wichtiger Bestandteil vorliegender Eckpunkte. Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen auf Länder- und Bundesebene werden dazu verpflichtet, "Prüf- und Ermittlungseinheiten" einzurichten um z.B. "Korruption" und "Falschabrechnungen" aufzudecken. Der Grund: Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Vergangenheit seien nicht ausreichend wirksam gewesen, deshalb sollen sie künftig "durch darauf spezialisierte Personen durchgeführt werden, die über das Ergebnis ihrer Prüfungen regelmäßig Rechenschaftsberichte ablegen".
Dabei bleiben Stichprobenprüfungen und "Auffälligkeitsprüfungen" nebeneinander bestehen. Die Vorstände der Krankenkassenverbände und der Kassenärztlichen Vereinigung sollen für eine "ordnungsgemäße und wirksame Umsetzung" dieser Regelungen haften.
Die niedergelassenen Ärzte werden verpflichtet, ein "internes Qualitätsmanagement" einzuführen. Mediziner sollen künftig Fortbildungsnachweise vorlegen, ansonsten Vergütungsabschläge hinnehmen. Wer sich dieser Art der Fortbildungskontrolle verweigert, muß mit dem Entzug der Zulassung rechnen.
Änderungen gibt es auch aus dem Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung zu vermelden. Die bisherige ärztliche Gesamtvergütung, die wie ein sektorales Budget wirkt, soll ab 2007 durch arztgruppenspezifische "Regelleistungsvolumina" (vereinbarte Menge mal fester Preis) ersetzt werden, wobei bei der jährlichen Veränderung dieser Größen und der Preise der "Grundsatz der Beitragssatzstabilität" zu beachten ist. Leistungen, die dieses vorab vereinbarte Volumen überschreiten, werden stark abgestaffelt vergütet. Die ärztliche Vergütung soll auch hierdurch grundsätzlich stärker auf Leistungskomplexe und Fallpauschalen ausgerichtet werden.
Mit anderen Worten, es wird für eine Behandlung soundsoviel Geld vereinbart, dauert die Genesung länger oder treten Komplikationen auf und ist sie deshalb kostenintensiver, bekommt der Arzt nur noch einen Bruchteil für seine Leistungen. Mit einer ähnlichen Problematik schlagen sich derzeit die Krankenhäuser herum.
Die Rolle der Fachärzte soll weiter untergraben werden, an dem alten Vorhaben, bis zu 30 Prozent der Facharztpraxen abzubauen, wird sicher immer noch festgehalten. Dazu soll u.a. die Varpflichtung an die Krankenkassen beitragen, flächendeckend hausarztzentrierte Versorgungsformen einzuführen.
Wichtigstes Vorhaben ist sicherlich das Qualitätssicherungsinstitut, dessen Einfluß auf die künftige Gestaltung des Gesundheitswesens nicht hoch genug eingeschätzt werden kann und (unter den jetzigen politischen und wirtschaftlichen Vorzeichen) absehbar den Weg in eine billige Leitlinienmedizin ebnen wird und auch soll. Von den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung soll eine (nominell) vom Staat unabhängige Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen geschaffen werden, die ihrerseits ein wissenschaftliches Institut bildet. Deren Aufgabenstellung soll sich auf Fragen grundsätzlicher Bedeutung konzentrieren:
Der Weg in neue Versorgungsstrukturen soll durch medizinische Versorgungszentren geebnet werden, die unternehmerisch geführt werden müssen und von zugelassenen Leistungserbringern im Gesundheitswesen gebildet werden, wobei Freiberufler und Angestellte in medizinischen Versorgungszentren tätig sein können. Man wird sehen, wie solch eine "unternehmerische Leitung" aussieht, welche Art Kassenverträge hier zustandekommen werden und wie hoch vor allem der Einfluß der Kassen auf Menge, Qualität und Umfang der dort erbrachten Leistungen sein wird.
Ähnliches gilt für die angestrebte Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung, die zusätzlich finanziell gefördert werden soll. Da die Erfüllung der vertraglichen Leistungspflichten außerhalb des Sicherstellungsvertrages der Kassenärztlichen Vereinigungen stattfindet, können Krankenkassen - alternativ zu den sonst kollektivvertraglichen Vereinbarungen - Direktverträge auch mit Trägern medizinischer Versorgungszentren sowie mit Managementgesellschaften abschließen.
Ansonsten können die Vertragspartner kollektivvertragliche Vereinbarungen über besondere Versorgungsaufträge vereinbaren - z.B. für Disease Management Programme. Die Teilnahme an diesen Versorgungsaufträgen erfolgt über Ausschreibungen und ist für Vertragsärzte und Versicherte freiwillig.
Auch die Teilöffnung der Krankenhäuser (bei ambulanter Unterversorgung) und bei hochspezialisierten Leistungen soll durch einen gesetzlichen Katalog von Leistungen ermöglicht werden. Die Leistungsentgelte sollen analog der vertragsärztlichen Vergütung festgelegt werden. Hier tritt nicht nur die Absicht der Bundesregierung zutage, die Zahl der Fachärzte im Lande deutlich zu reduzieren. Darüber hinaus stellt sich die Frage, wie das dort ohnehin überlastete Personal weitere ambulante Aufgaben schultern können soll. Die sehr vage Versprechung, zur Lösung der Arbeitszeitproblematik in Krankenhäusern "Mittel" bereitzustellen, können dagegen unter den herrschenden Maßgaben der Beitragssatzstabilität nicht ausreichend erfüllt werden.
Einzelne Maßnahmen wie z.B. integrierte Versorgungsmodelle oder auch neue Zentren sind diskussionswürdig. Und wer wollte etwas gegen "Qualitätsmaßnahmen" oder sinnvolle Behandlungsvorschläge haben, die auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnis den Ärzten zur Kenntnis gebracht werden? Das Problem aber ist, daß derzeit alles unter dem Vorzeichen einer brutalen Sparpolitik konzipiert ist und daher einiges, das gut klingt, in Wirklichkeit äußerst gefährlich ist. So auch der vielbeschworene "Wettbewerb unter den Leistungsanbietern".
Die Gesetze der freien Marktwirtschaft dürfen auf das Gesundheitswesen nicht angewendet werden. Hier herrschen andere Gesetze - das Wichtigste ist, daß die Regierung auch in wirtschaftlichen Notzeiten für Leben und Gesundheit seiner Bürger verantwortlich ist, einen flächendeckenden Sicherstellungsauftrag zu garantieren hat und die Sicherung der medizinischen Versorgung daher nicht einem ominösen freien Spiel der Kräfte oder "Angebot und Nachfrage" oder dem Geldbeutel des einzelnen überlassen kann.
Auf keinen Fall aber geht es an, die politisch verschuldeten Mindereinnahmen an die Leistungserbringer weiterzugeben nach dem Motto: Nun schlagt euch drum, seht selbst zu, wie ihr das noch aufteilt. Und wenn ihr das nicht könnt, weil es eben hinten und vorne nicht reicht, werdet ihr von uns für eure Mühen noch bestraft. Denn nicht wir, sondern ihr sollt als Schuldige, als Verschwender oder Unfähige oder gar Korrupte und Betrüger dastehen.
Der Patient als letztes Glied in dieser Kette wird ebenfalls zwischen den Fronten zerrieben. Angeblich steht der Patient immer im Mittelpunkt aller Bemühungen - in der Realität aber inzwischen allen im Weg.
Jutta Dinkermann
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