|
|
|
|
|
|
| Kernthemen | Suchen | Abonnieren | Leserforum |
|
Aus der Neuen Solidarität Nr. 39/2003 |
|
|
|
Von Frauke Richter
Das zu Jahresbeginn in Kraft getretene Fallpauschalengesetz wird nach massiven Protesten von Behindertenverbänden und Ärztevertretern korrigiert. Das grundsätzliche Problem, daß sich die individuellen Krankheitsbilder kaum pauschal erfassen lassen, läßt sich jedoch auch mit dem jetzigen Fallpauschalenänderungsgesetz nicht lösen.
Von der Öffentlichkeit nahezu unbemerkt trat am 1. Januar 2003 das Fallpauschalengesetz in Kraft. Dieses Gesetz hat weitreichende Folgen für die medizinische Versorgung in Deutschland - für Patienten, Ärzte und Krankenhäuser. Die Kliniken können seit Jahresbeginn "freiwillig" (viele mußten es tun, um der Nullrunde für Krankenhäuser zu entgehen) nach sogenannten Fallpauschalen abrechnen, die ab dem 1. Januar 2004 für alle Kliniken obligatorisch werden.
Wie lange ein Patient im Krankenhaus bleibt, spielt bei dem neuen System dann keine Rolle mehr - die Klinik erhält abhängig von der Diagnose einen festen Betrag pro Patient. Dabei haben die Kliniken in letzter Konsequenz ein finanzielles Interesse daran, Kranke so schnell wie möglich wieder zu entlassen, denn nur dann können sie einen Gewinn erwirtschaften. Es steht also nicht mehr die Genesung und die Gesundheit der Patienten im Vordergrund, sondern das Geld.
So wird die Liegedauer von Patienten im Krankenhaus immer kürzer. Nach einer Untersuchung der Techniker-Krankenkasse (TK) lag ein Patient in den ersten drei Monaten dieses Jahres im Schnitt nur noch 5,6 Tage im Krankenhaus. Ein Jahr zuvor waren es noch 6,7 Tage. Die kürzere Liegedauer ist auf das neue Abrechnungssystem nach Fallpauschalen für Kliniken zurückzuführen.
Bei der Untersuchung der TK wurde aber auch festgestellt, daß die Anzahl der Klinikaufenthalte teilweise im zweistelligen Prozentbereich gewachsen ist. Tendenziell gehe die kürzere Verweildauer mit einer Steigerung der Fallzahlen einher. Gleichzeitig warnte ein TK-Sprecher vor der möglichen Fehlentwicklung, daß dann Patienten zu früh aus dem Krankenhaus entlassen würden.
Wen wundert das? Das eigentliche Ziel dieses Gesetzes war und ist doch die Verkürzung der Liegezeiten und damit die Verringerung der Kosten. Langfristig sollen ganze Stationen und auch Krankenhäuser geschlossen werden.
Deutschen Ärzten werden in diesem Zusammenhang oft Vergleiche mit anderen Ländern vorgehalten; denn gegenüber diesen ist die Krankenhausverweildauer in Deutschland relativ hoch, in den USA z.B. um die Hälfte niedriger.
Aber um welchen Preis? Im Rahmen einer Studie, die an der School of Medicine der University of Connecticut vorgenommen wurde, wurden Behandlungsverlauf von Patienten mit Lungenentzündung aus dem Jahre 1992 und 1997 analysiert, also vor und nach der Einführung der Fallpauschalen in diesem Bereich. Es zeigte sich, daß die Verweildauer mit dem neuen System durchschnittlich um 35 % zurückging, die Krankenhauskosten pro Fall reduzierten sich um 25 %. Interessant ist die Tatsache, daß die Sterblichkeit im Krankenhaus um 15 % zurückging. Aber analysiert man die Patienten innerhalb von weniger als 30 Tagen nach der Entlassung, so stellt man fest, daß die Sterblichkeit um 35 % gestiegen ist! Die Zahl der Wiederaufnahmen wegen eines Rückfalls stiegen um 23 % und die der Verlegungen in eine Pflegeeinrichtung um 42 %.
Das Fallpauschalensystem in Deutschland wird in seiner Form einzigartig sein, denn man hat es sich hier in den Kopf gesetzt, jede Erkrankung zu erfassen, um sie abrechnen zu können. Bei einfachen Erkrankungen mag das funktionieren - was ist aber mit schwerstkranken und behinderten Patienten, die an vielen verschiedenen Krankheiten und Beeinträchtigungen leiden können?
In der Erprobungsphase scheiterten bisher alle Versuche, den besonderen Versorgungsbedarf dieser Patienten mittels Krankheitsdiagnose zu erfassen und zu kalkulieren. Mehr noch: die Kodierung einer Behinderung, die das Krankheitsbild besser abbilden würde, führte in vielen Fällen sogar zu einer Entgeltminderung für das Krankenhaus! Es ist daher zu befürchten, daß über das normale Behandlungsspektrum hinausgehende Krankenhausleistungen nicht mehr erbracht werden können.
Viele Patienten mit schweren gesundheitlichen Störungen brauchen jedoch zusätzlich qualifizierte Frührehabilitationsmaßnahmen im Krankenhaus, um die Alltagskompetenzen so weit wie möglich wiederzuerlangen. Bei Patienten mit einer Behinderung müssen andere, zum Teil auch aufwendigere Behandlungsmethoden und Pflegemaßnahmen angewendet werden, oder sie müssen in einer Spezialklinik versorgt werden. Der notwendige medizinische Behandlungsweg hängt wesentlich von den zugrundeliegenden Behinderungen und damit vom Umfang der medizinischen Probleme ab. Dazu kommt ein erhöhter Bedarf an Rehabilitationspflege, Beaufsichtigung oder andere persönliche Assistenz, welcher Rechnung getragen werden muß.
Um diese Krankenhausleistungen weiterhin erhalten zu können, müßten sie aus dem Fallpauschalensystem herausgenommen oder zusätzlich vergütet werden. Die Versorgung von Personen mit 1. schweren Gesundheitsstörungen und daraus resultierendem Bedarf an Frührehabilitation, 2. Akuterkrankungen bei bevorstehender schwerer und komplexer Behinderung und 3. behinderungsassoziiertem speziellen Behandlungsbedarf muß sichergestellt und, wo erforderlich, verbessert werden.
Darüber hinaus muß man die extrem unterschiedliche und teilweise sehr lange Verweildauer von Patienten in der Frührehabilitation und bei spezialisierten, behinderungsassoziierten Behandlungen berücksichtigen. Es kann nicht ausreichen, die Regel- und Grenzverweildauern festzulegen, denn die Mehrheit dieser Patienten befindet sich länger im Krankenhaus als die Regelverweildauer.
In diesem Zusammenhang muß z.B. auch gewährleistet sein, daß eine aufnehmende Rehaeinrichtung nicht völlig abhängig von den wirtschaftlichen Interessen des abgebenden Krankenhauses gemacht wird, denn die abgebenden Häuser werden einen möglichst großen Teil einer ggf. einheitlichen Gesamtfallpauschale behalten wollen. Auch könnte das Interesse zunehmen, Patienten länger im Akutkrankenhaus zu behalten, wenn der Platz nicht sofort belegt werden kann, falls dies finanziell günstiger ist als eine Verlegung. Und wenn es für die Krankenhäuser finanziell zu riskant ist, Risikogruppen aufzunehmen, kann es passieren, daß die Kliniken Patientenselektion betreiben. Das Nachsehen haben hier dann wieder die Schwächsten der Gesellschaft - die Schwerkranken und Behinderten.
Aufgrund massiver Proteste aus den Reihen der Behindertenverbände und der Ärzteschaft hat der Gesetzgeber nun doch einige Änderungen im Fallpauschalengesetz vorgenommen. Der wichtigste Punkt ist dabei, daß für Leistungen, die "1. in den Jahren 2003 und 2004 noch nicht von den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfaßt werden oder 2. in den Jahren 2005 und 2006 noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für besondere Einrichtungen nach § 176 Abs. 1 Satz 15 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes" fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte vereinbart werden.
Was nach dem Jahre 2006 kommt, steht noch in den Sternen. Offensichtlich reicht diese Korrektur nicht - die Gesetzesregelung sollte vielmehr dauerhaft angelegt werden, um eine systembedingte Sanktionierung von nicht adäquat über DRGs finanzierbaren Leistungen oder Einrichtungen auch über das Jahr 2006 hinaus zu vermeiden. Die Möglichkeit der Vereinbarung von Zusatzentgelten muß sich hierbei nach den Notwendigkeiten der medizinischen Versorgung richten und darf nicht am Begriff des "eng begrenzten Ausnahmefalls" scheitern.
Um der vorzeitigen Entlassung von Patienten entgegenzuwirken, darf künftig für einen Patienten, "für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde", und der "im Zeitraum von der Entlassung bis zur Grenzverweildauer der abgerechneten Fallpauschale wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen" wird, "eine Fallpauschale nicht erneut berechnet werden; nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer dürfen die entsprechenden belegungstagesbezogenen Entgelte berechnet werden."
Für Spezialkliniken hat der Gesetzgeber ebenfalls eine Gesetzesänderung vorgesehen. Denn es wurde immer wieder angemahnt, daß gerade die Spezialkliniken und deren Patienten nicht die Verlierer der Pauschalvergütung sein dürfen. Mit den Fallpauschalen in unveränderter Form hätten diese Kliniken über kurz oder lang schließen müssen, da ihre Arbeit nicht mehr ausreichend vergütet worden wäre. Die Versorgungsdefizite wären für Deutschland ein großer Rückschritt gewesen. Man denke nur an die Versorgung von Brandopfern.
Der § 176 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird daher so geändert, daß "Einrichtungen, deren Leistungen... wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden,... zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden" können. Auch hier bleibt die Frage offen, was danach passieren soll.
Diese Krankenhäuser (dies gilt nicht für die Vereinbarung von Sonderentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren) unterliegen aber weiterhin den Vorgaben zur Beitragssicherung der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, d.h., daß ihre Budgets auch zukünftig begrenzt sein werden.
Darüber hinaus verpaßte der Gesetzgeber nicht die Gelegenheit, dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung mehr politische Kompetenzen einzuräumen. So können durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über das Vergütungssystem erlassen werden, wenn die Einigung der Vertragsparteien nicht zustande kommt. Aber auch ohne Erklärung des Scheiterns können Arbeitsschritte vorgegeben werden. Das Bundesgesundheitsministerium kann auch Leistungen oder besondere Einrichtungen bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden. Damit werden die oben gefaßten Gesetze lächerlich, und es wird wohl keine objektive Erfassung der erforderlichen Entgelthöhe geben.
So positiv einige der Gesetzesänderungen zu bewerten sind, darf man doch nicht aus den Augen verlieren, daß es um das Gesundheitswesen insgesamt schlecht bestellt ist. Die über Jahre beschränkten Budgets, der Ärzte- und der Pflegepersonalmangel haben ihren Teil dazu beigetragen, daß das einst sehr gute Gesundheitswesen zu einem Trümmerhaufen wurde - vom kulturellen Verfall der letzten dreißig Jahre ganz zu schweigen. Viele denken doch heute schon in Kategorien wie "zu teuer", "lebensunwertes Leben" und dergleichen mehr.
Die Entwicklung des Gesundheitswesens über die letzten dreißig Jahre war nur bedingt eine Notwendigkeit. Diese fußte auf der politischen Unfähigkeit der sogenannten politischen Eliten, aber auch der Bevölkerung. Das heißt aber auch, daß wir den Prozeß umkehren können.
|
|
| Kernthemen | Suchen | Abonnieren | Leserforum |
