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Aus der Neuen Solidarität Nr. 14/2002

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Euthanasie durch die Hintertür

Club of Life. In einer Art Nacht- und Nebeloperation will der "Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen" in einem zweiten Anlauf einschneidende Einschränkungen bei der Verordnung von Trink- und Sondennahrung durchsetzen. Eine solche "Einheitskost" würde das Leben vieler Schwerstkranker gefährden.


Kampf um das Leben von Schwerkranken
Proteste der Betroffenen

Die wirkliche Finanzdimension

Patientenverfügungen als Einstieg

Fazit

Mit aller Schärfe protestiert der Club of Life gegen einen Beschluß des "Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen" vom 27. Februar, Schwerstkranken das Recht auf eine angemessene Krankenkost zu beschneiden. Im Namen einer einschneidenden Einsparpolitik soll von den Ärzten im Endeffekt nur noch eine preiswerte Einheitssondennahrung ohne Ballaststoffe verordnet werden dürfen. Schon im letzten Jahr hatte der Bundesausschuß einen ähnlichen Vorstoß unternommen, massive Proteste zahlreicher Fachverbände, Betroffener und der Öffentlichkeit führten dann jedoch dazu, daß die umstrittenen Sparpläne vorerst aufgeschoben bzw. verschleppt wurden (siehe Müssen Todkranke in Deutschland verhungern?, Neue Solidarität 14/2001).

Die Zeit drängt, die erneute Initiative zu stoppen. Nach der jetzigen Vorlage von "Arzneimittel-Richtlinien: Konkretisierung des gesetzlichen Leistungsanspruchs auf Krankenkost nach Par. 31 SGB V" bleiben zwei Monate - also bis Ende April - Zeit, ausreichend Widerstand zu mobilisieren, damit Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt ihr Veto einlegt.

Kein einziges Argument, das der "Bundesausschuß" zur Rechtfertigung seines Beschlusses anführt, ist in der Zwischenzeit besser geworden, im Gegenteil, es wird immer deutlicher, was eigentlich mit der Einschränkung spezieller Sondennahrung - etwa 120000 Patienten sind davon betroffen - erreicht werden soll. Da das hiermit erreichbare Einsparpotential im einstelligen Euro-Bereich pro Patient und Tag liegen dürfte - was schwerlich die Finanzierungsprobleme der Krankenkassen löst - liegt der angestrebte Spareffekt offenbar woanders. Und der muß offen genannt werden, weil sonst nur um den heißen Brei herumgeredet wird. Bei der Zufuhr ungeeigneter Nahrung oder der Inkaufnahme einer Mangelernährung werden Schwerstkranke zwangsläufig an den Folgewirkungen früher sterben, und erst hierdurch würden wirklich Kosten für Intensivpflege, teure Medikamente usw. eingespart. Es ist also bewußte Heuchelei, wenn vorgegeben wird, eine "wirtschaftliche Verordnung von Krankenkost" würde die "Lebensqualität" der Patienten nicht beeinträchtigen, und niemand sollte so tun, als wären die in den "Richtlinien" des Bundesausschusses versteckten indirekten Folgewirkungen nicht für jedermann klar und deutlich erkennbar.

Kampf um das Leben von Schwerkranken

Man kann es nur Arroganz nennen, in welcher Art und Weise sich der "Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen" über Kritik an seinem Vorgehen hinwegsetzt. Nicht nur wurden die unsinnigen Richtlinienänderungen für den "gesetzlichen Leistungsanspruch auf Krankenkost" praktisch unverändert ein zweites Mal auf den Weg gebracht, der Bundesausschuß beharrt auch noch unbelehrbar auf seinen Positionen. In einer Pressemitteilung vom 26. Februar heißt es lapidar: "Die im Zusammenhang mit der Richtlinienänderung vorgebrachten Einwände bis hin zum Euthanasievorwurf entbehren jeder Grundlage."

Alle berechtigten fachlichen Argumente und Mahnungen, sogar der Vorwurf einer "Geldbeutel-Euthanasie" prallen wie an einer Mauer ab.

Tatsächlich ist ein wahrer Sturm der Entrüstung gegen die Sparpläne des "Bundesausschusses" (und keineswegs nur in der Frage der Sondenkost) losgebrochen. Kritik richtet sich mittlerweile auch direkt gegen die Institution des Bundesausschusses selbst, der sich zu einem "unkontrollierten Geheimzirkel entwickelt, der die Patientenrechte verletzt", so Dr. Ellis Huber, der frühere Präsident der Berliner Landesärztekammer. Dem Gremium aus 21 Mitgliedern - keine unabhängigen Experten, sondern fast ausschließlich Spitzenfunktionäre von Ärzte- und Kassenverbänden - fehle nach Meinung namhafter Verfassungsrechtler die demokratische Legitimation, dennoch maße sich dieser Ausschuß von Ärzte- und Kassenfunktionären unter dem Vorsitz des Ex-Staatssekretärs Karl Jung diktatorische Machtbefugnisse an. "Das Gesundheitsministerium hat zwar ein Vetorecht, aber es scheint die Kontrolle über den Ausschuß verloren zu haben", betonte Huber. Auch der CSU-Gesundheitsexperte Horst Seehofer, früher selbst Gesundheitsminister, würde den Bundesausschuß "wegen oftmals widersinniger Erbsenzählerei" am liebsten auflösen. "Für sieben Mark am Tag sollen die Leute drangsaliert werden", empörte sich Seehofer nach Bekanntwerden der Sparpläne im letzten Jahr.

Tatsächlich ist die Legitimation des Bundesausschusses äußerst umstritten. Der 4. Senat des Landessozialgerichts Niedersachsen hat dem Gremium in einem Urteil bereits vorgeworfen, "weder demokratisch gewählt noch kontrolliert" zu sein, und es könne wegen "der fehlenden demokratischen Legitimation" eigentlich nur Empfehlungen abgeben (Aktenzeichen: L 4 KR 130/98). Von Juristen wird außerdem kritisiert, daß der Ausschuß seine Entscheidungen nicht öffentlich begründe, seine Beratungsunterlagen als geheimhaltungsbedürftig deklariere und die Einsichtnahme in die Akten verweigere.

Proteste der Betroffenen

Der Beschluß des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (BÄK), bestimmte Zusätze der Sondennahrung als nicht mehr wirtschaftlich einzustufen, jagt den Betroffenen zu recht Angst ein. Der "Diätverband" aus Bad Homburg hat in einer ausführlichen Stellungnahme mitgeteilt, daß sich bereits 50000 Patienten hilfesuchend mit Unterschriften an Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt gewandt hätten, um gegen den Wegfall der Ballaststoffe und anderer Zusätze in der Sondennahrung zu protestieren.

Der Diätverband beruft sich auf klare und langjährige Erfahrungen im Umgang mit Sondennahrung. Ballaststoffe dienen "zur Aufrechterhaltung der Funktion des Magen-Darm-Traktes", oder "mit Eiweiß angereicherte Sondenkost zur Vermeidung von Druckgeschwüren, stark kalorienhaltige Sondenkost für onkologische oder mangelernährte Patienten und bestimmte Zusätze zur Immununterstützung", so der Diätverband. Da solche speziellen Produkte nunmehr vom BÄK als "unwirtschaftlich" bzw. als "Luxustherapien" eingestuft seien, würden sie auch vom Arzt nicht mehr verordnet. Fallen diese Produkte weg, ist zwangsläufig mit entsprechenden Komplikationen zu rechnen, die wiederum erhebliche Kosten für das Gesundheitswesen erzeugen.

Besonders sorglos sei der BÄK mit Kriterien für einen Wirksamkeitsnachweis von Sondennahrung umgegangen. Mit der Behauptung, "harte Studienergebnisse" fehlten, würden Zusatzstoffe einfach aus der Erstattung der Kassen gestrichen, so der Diätverband. Vor allem die Ballaststoffe stünden aber für keinen Ernährungsmediziner zur Diskussion, und es gäbe vielfältige kompetente Studien über Sondennahrung, die vom BÄK aber nicht akzeptiert würden. Es sei besonders darauf hinzuweisen, so der Diätverband, "daß es sich bei den Ballaststoffen in Sondennahrung nicht um eine therapeutische Intervention handelt, die mit einer Medikation gleichzusetzen ist, sondern um die Sicherung eines wissenschaftlich anerkannten Bedürfnisses. Führende Ernährungsmediziner bezeichnen eine längerfristige ballaststofffreie Ernährung als unphysiologisch. Nur in seltenen Fällen sind Ballaststoffe kontraindiziert."

Fazit des Diätverbandes: "Für die Gesundheit der Patienten ist nicht nur ein klinischer Parameter oder die Lebensdauer ein wichtiges Kriterium, sondern auch Lebensqualität. Gerade für hochbetagte, bettlägerige Patienten spielt eine eiweißreiche Sondennahrung eine große Rolle. Dekubitalgeschwüre heilen schneller ab. Schmerzen werden verringert. Dies alles spielt für den BÄK keine Rolle."

Nur ein weiteres Beispiel sei angeführt, mit welch spitzfindigen Verdrehungen der BÄK seine Sparargumente zu rechtfertigen sucht. So seien die in Trink- und Sondennahrungen eingesetzten Ballaststoffe nicht "natürlichen Ursprungs", wie es in der vom BÄK verbreiteten "Konkretisierung des gesetzlichen Leistungsanspruchs auf Krankenkost" (Pressemitteilung Nr. 01/2001, S.4) heißt. Dieser Behauptung tritt der Diätverband entschieden entgegen. "Die heutigen Ballaststoff-Mischungen in Trink- und Sondennahrungen entsprechen der Mischung, wie sie in der natürlichen Kost vorkommt. Es handelt sich dabei in der Regel um eine Kombination aus löslichen und unlöslichen Ballaststoffen sowie Inulin, Oligofructose und Guar. Dies sind keineswegs ,künstliche' Ballaststoffe, sondern Ballaststoffe, die aus natürlichen Lebensmitteln gewonnen werden... Die Modifizierung dieser Rohstoffe [darunter auch Eiweiß, Fett oder Kohlenhydrate] ist wegen der Sondengängigkeit unabdingbar und führt zu keinerlei physiologischen Nachteilen für den Patienten."

Die wirkliche Finanzdimension

Die Verarbeitung der Rohstoffe bedinge natürlich höhere Produktionskosten im Vergleich zu ballaststofffreien Nahrungen. Doch beide Kostformen seien weder ernährungsphysiologisch noch technologisch miteinander zu vergleichen, "so daß der Begriff ,Mehrkosten' hier auf einem Vergleich von ,Äpfel mit Birnen' basiert", so der Diätverband.

Offenbar hantiert der BÄK mit willkürlich herangezogenen Zahlen, wenn es um die angeblichen Mehrkosten für spezielle Sondennahrungen geht. So ist nach Aussage des Diätverbandes der vom BÄK genannte Betrag von 127 Mio. Euro pro Jahr nicht nachvollziehbar. Auch die Angabe von täglichen Mehrkosten von 3,50 Euro pro Patient treffe nicht zu. Angesichts der breiten Variation für die Kosten der Ernährung und der Ballaststoffe sei gar kein Einheitspreis anzugeben, wenn überhaupt lägen die Kosten im Vergleich zu einer Standardkost weit unter den BÄK-Zahlen, bei 1,40-2,80 Euro am Tag.

Im gleichen Sinne argumentiert auch das Deutsche Institut für Ernährungsmedizin (DIET) in Aachen, dessen Geschäftsführer Sven-David Müller dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht nur formale Fehler bei seinen Arzneimittel-Richtlinien vorwirft, sondern auch, daß anhörungsberechtigten Fachorganisationen keinerlei Möglichkeit der Anhörung gegeben worden sei - was den Eindruck eines "Geheimzirkels" nur unterstreicht. Im Februar 2001 sei vom BÄK lediglich ein "Therapiehinweis" vorgelegt worden, die im Februar 2002 erfolgte "Konkretisierung" sei aber nie eingegangen.

Patientenverfügungen als Einstieg

Das reine Wirtschaftlichkeitsdenken des Bundesausschusses führt dazu, daß Einwände gegen Verordnungseinschränkungen mit Argumenten wie "Niemand wird daran gehindert, sich die gewünschten Sondennahrungen selbst zu kaufen" vom Tisch gewischt werden. In dem "Entwurf zur Ergänzung der Arzneimittelrichtlinien zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysaten, Elementardiäten und Sondennahrung", den der Bundesausschuß im letzten Jahr produziert hatte, ist man an die Praxis der Nazis erinnert, sich kranker und unerwünschter Menschen durch gezielte Nahrungsreduktion zu entledigen. Folgerichtig findet sich in diesem Entwurf eine schier unglaubliche Propagierung von Euthanasie. So werden u.a. Patientenverfügungen als rechtsgültig dargestellt (was sie nicht sind), ferner der Eindruck erweckt, daß es normale ärztliche Praxis sein könne, Patienten verhungern zu lassen, sowie die Forderung erhoben, daß selbst Dritte (Angehörige bis hin zum Pflegepersonal) in die Entscheidung eingebunden werden sollten, ob der Kranke enteral ernährt werde oder nicht.

Dabei ist es eine besondere Perfidie, Patientenverfügungen in den Zusammenhang mit Kosteneinsparungen für grundlegende Bedürfnisse wie die Nahrungszufuhr zu bringen. Der Bundesausschuß weiß ganz genau, daß es in Deutschland keine rechtsgültigen Patientenverfügungen gibt. Und ob ein hierin ausgedrücktes Verlangen auf den Verzicht künstlicher Ernährung tatsächlich unter das Selbstbestimmungsrecht des Patienten fällt, ist ebenfalls in Ärzteschaft und juristischen Kreisen umstritten. Gesellschaftlicher Druck in diese Richtung führt bei Schwerstkranken oder Pflegebedürftigen allerdings sehr schnell zu einem "freiwilligen Verzicht"; sie wollen den Angehörigen oder der Allgemeinheit nicht "zur Last zu fallen".

Zweifellos haben die Maßnahmen des Bundesausschusses einen solchen Effekt im Auge, und wenn die Wirkung auf diesem Weg nicht zu erzielen ist, wird in Kauf genommen, daß ein Teil jener Patienten, die sich teurere Zusatznahrungen nicht leisten können, vorzeitig sterben werden.

Fazit

Die Warnungen vor den Plänen des BÄK, die der Club of Life bereits genau vor einem Jahr aussprach, haben sich leider vollständig bestätigt: Der Bundesausschuß weiß nur zu gut, daß es durch die Erstattung nur einer "Einheitskost" für die Sondenernährung zu gesundheitlichen Folgeschäden, vermehrten Krankenhauseinweisungen und somit zu erheblichen Mehrkosten in der Gesetzlichen Krankenversicherung kommen wird. Dies widerspricht nur vordergründig dem vom Ausschuß erklärten Ziel einer "wirtschaftlicheren" Verordnung. Unter dem Strich wird eine "Kostensenkung" nämlich dadurch erreicht, daß die Gesamtlebenszeit der Mehrzahl der betroffenen Patienten entscheidend verkürzt wird. Mit anderen Worten, es geht hier nicht um die Finanzierung der Sondennahrung, sondern um die Kosten, die durch die Gesamtbehandlung dieser durchweg "teuren" Patienten entstehen. Die Einsparungen, die sich aus der Lebensverkürzung eines solchen Patienten um nur einen Monat ergeben, übersteigen bei weitem die Kosten für Sondennahrung oder die kurzfristigen Mehrkosten durch gesundheitliche Komplikationen, die sich aus einer Verzögerung, einem Abbruch oder einer Nichtaufnahme ihres Einsatzes ergeben.

Um das deutsche Gesundheitswesen vor weiterem Schaden zu schützen, ist es unabdingbar, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen sofort aufgelöst und mit einem Entscheidungsgremium ersetzt wird, das nicht nur demokratisch legitimiert, sondern auch mit kompetenten, am Wohl der Menschen orientierten Fachleuten besetzt ist.

Elisabeth Neudecker, Vorsitzende des Club of Life
Dr. med. Wolfgang Lillge für den wissenschaftlichen Beirat

Lesen Sie dazu bitte auch den Aufruf des Club of Life: Keine Nazi-Medizin in Deutschland!

 

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